蠲痹颗粒治疗风湿病验案浅析

张介平 陈美凤 张玲

【摘 要】 蠲痹颗粒是吴生元教授在长期临床实践中总结的经验用方 其功效主要为温经散寒、祛风除湿 通络止痛 用于治疗寒湿痹阻引起的肢体、经络、关节和肌肉等疼痛。在临床中辨证运用蠲痹颗粒治疗关节肌肉疼痛的风湿性疾病 疗效显著。

【关键词】 蠲痹颗粒;风湿病;寒湿痹阻;关节肌肉疼痛

风湿性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病[1]。现代医学认为 风湿性疾病的病因和发病机制复杂多样 可能与遗传、感染及神经内分泌等因素有关 在多种因素综合作用下诱发疾病。治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物为主 虽能缓解症状 改善关节功能 但整体疗效有待提高。中医虽无“风湿性疾病”的病名 但根据其临床特点 可将其归为“痹病”范畴 《黄帝内经》中即有风、寒、湿三气杂合而为痹的相关论述[2]。中医认为阳气不足、卫外不固是风湿病发生的内因 感受风寒湿邪是风湿病发生的外因 风寒湿邪留滞筋脉、关节、肌肉 痹阻经络为病机根本[3] 进而创立祛风散寒、温阳化气、温经通脉、温补脾肾、除湿通络等治疗方法 其中以《黄帝内经》和《伤寒杂病论》为基础形成的扶阳理论 在风湿病的辨证论治中具有重要指导作用和临床价值。

蠲痹颗粒（云南中医药大学第一附属医院制剂中心制备 批号：滇药制字20082554A）是现代扶阳大家吴生元教授基于扶阳理论 在《金匮要略》桂枝附子汤、甘草附子汤、防己黄芪汤等方药的基础上 经过数十年的临床研究创制而成。该制剂自1996年起在云南中医药大学第一附属医院及云南省中医医疗集团内临床运用 我科从2008年至2020年9月30日共使用55870盒（因2008年前医院未使用计算机信息系统 故无确切统计数据）。总结验案 一直是中医提高临床论治能力的路径。笔者在临床中运用蠲痹颗粒治疗症见四肢多关节疼痛肿胀 局部畏寒怕冷 晨僵 屈伸活动受限 遇寒受凉则疼痛加重等寒湿痹阻型痹病 疗效显著。现举验案3则 以供临床参考。

1 类风湿关节炎

患者韩某 女 41岁 于2019年4月5日初诊 以“反复四肢多关节对称性疼痛1年 加重1周”为主诉。现病史：患者自诉于1年前出现双手第三指近端指间关节及第五掌指关节疼痛 活动受限 后进一步出现双手各指间关节多关节疼痛 各掌指关节、腕、肘、膝、踝关节疼痛 天气变冷及受凉时疼痛加重 至某医院行相关检查 诊断为“类风湿关节炎” 门诊予甲氨蝶呤片、来氟米特片、叶酸片等药控制病情 疼痛时口服醋氯芬酸片止痛 治疗后症状明显好转;后因白细胞降低 停用来氟米特片 予甲氨蝶呤片、叶酸片、地榆升白片治疗 但疼痛反复发作 时轻时重 后又因脱发、停经 自行停用甲氨蝶呤片、叶酸片等药 到个体诊所口服中药治疗（具体不详） 症状无好转。1周前感四肢关节肿痛加重 遂来我院就诊。现症见：双手第二、三、四近端指间关节疼痛 第一、二、三、五掌指关节疼痛 双腕、肘、肩、膝、踝及跖趾关节多关节疼痛 晨僵 遇寒加重 得温则缓 时感颈部、腰部酸胀疼痛 纳可、睡眠欠佳。自发病来 无口干、眼干、口腔溃疡等现象。查体：双手第二、三、四近端指间关节 第一、二、三、五掌指关节略肿胀压痛 双腕关节无明显肿胀 压痛（+） 无明显尺侧偏斜 双手关节无肿胀 轻压痛 双肩关节无肿胀 压痛（+） 双膝关节无明显肿胀 轻压痛 双侧浮髌试验阴性 双踝关节无明显肿胀 压痛（+） 双足跖趾关节无肿胀、轻压痛 无杵状指、匙状甲。舌质淡 苔薄白 脉弦滑。辅助检查：类风湿因子分型：IgA321.10U/mL、IgG156.12U/mL、IgM317.74U/mL、CCP 1756.50U/mL 血沉：49mm/h 血常规：白细胞3.72×109/L。西医诊断为：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹 证型：寒湿痹阻。治则：温经散寒 除湿止痛。处方：院内蠲痹颗粒4盒 每日3次 每次15g 温开水冲服。2019年4月21日二诊：服用上药后 四肢关节疼痛减轻 睡眠较前改善。继续予蠲痹颗粒4盒治疗 服法同前。2019年5月6日三诊：患者诉四肢关节疼痛明显缓解 颈、腰部酸痛改善 寐安 继续予蠲痹颗粒4盒巩固治疗 服法同前。患者治疗后 疼痛明显缓解 但类风湿关节炎属于慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病 目前尚无根治方法 故继续予蠲痹颗粒口服以改善症状 控制病情。随访半年 患者病情平稳。

按语：《素问·阴阳应象大论》云：“能知七损八益……年四十 而阴气自半 起居衰矣。[4]”本案患者年过四十 随着年龄的增长 其阳气渐衰 不能卫外固密 寒湿之邪乘虚侵袭机体 痹阻四肢经络关节 致气血输布不畅 不通则痛 故见四肢关节疼痛 颈部、腰部酸胀疼痛;阳气逐渐衰退 失去其温煦的生理功能 故出现晨僵 遇寒加重 得温则缓。蠲痹颗粒中附子峻补元阳、散寒止痛 桂枝温通经脉、助阳化气;防己、黄芪益气固表、祛风化湿;川芎、海桐皮、海风藤活血行气、祛风通络。诸药配伍 共奏溫经散寒、祛风除湿、通络止痛之功 针对类风湿关节炎患者中出现的关节肿胀疼痛 屈伸不利 遇寒则疼痛加重等临床表现 方证契合 故治疗可获良效。

2 强直性脊柱炎

患者鹿某 男性 53岁 于2019年7月8日初诊 以“反复腰骶部及四肢关节疼痛5年 再发加重5天”为主诉。现病史：患者诉5年前劳累后出现腰背部、双侧臀部疼痛 活动后可减轻 未在意。逐渐伴随出现颈部酸痛不适 至某医院检查RF分型（-） 排外类风湿关节炎后未予治疗。后上述症状加重 常出现双大腿肌肉、背部肌肉酸痛不适 夜间明显 遂住院治疗 完善相关检查 诊断为“强直性脊柱炎” 给予静脉滴注、口服药物（具体不详）等治疗后症状明显减轻出院 出院后一直规律服用柳氮磺胺吡啶肠溶片、塞来昔布胶囊等药控制病情。5天前患者受凉后感上诉症状加重 继续服用上药后无缓解 遂来我院就诊。现症见：腰骶部疼痛 以夜间疼痛明显 翻身困难 晨起及久坐后症状加重 活动后可缓解 弯腰稍受限 颈项部、双肩、双膝关节、大腿部酸痛明显 畏寒肢冷 得温则减 夜不成寐 纳可 大小便正常。查体：脊柱生理弯曲欠柔和 生理曲度消失 颈肩部、腰骶部肌肉压痛明显 双侧骶髂关节区压痛 双髋压痛。指地距20cm 枕墙距9cm 颌胸距0.5cm 双“4”字试验阳性 双膝关节无肿胀 轻压痛 活动不受限 浮髌试验（-）。舌淡红 苔薄白 脉细滑。辅检：HLA-B27 158。CT回报：双侧骶髂关节密度增高 关节面毛糙。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻 证型：寒湿痹阻。治法：温阳通络 散寒除湿。处方：院内蠲痹颗粒4盒 每日3次 每次15g 温开水冲服;柳氮磺胺吡啶肠溶片（上海信谊天平药业有限公司 国药准字H31020557）1盒 每日2次 每次2片 口服;塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司 国药准字J20140107）3盒 每日2次 每次1片 口服。2019年7月24日二诊：服用上药后 颈腰部疼痛较前减轻 睡眠较前改善。继续予院内蠲痹颗粒4盒 服法同前;柳氮磺胺吡啶肠溶片1盒 服法同前。2019年5月6日三诊：患者诉颈肩、腰骶部及大腿部疼痛明显缓解 双膝关节疼痛改善 寐安 继续予院内蠲痹颗粒4盒 服法同前;柳氮磺胺吡啶肠溶片1盒 服法同前 以巩固治疗。治疗后患者症状明显好转 并嘱其保持良好的姿势 加强功能锻炼。随访半年 病情未再发作。

按语：《素问·生气通天论》云：“阳气者 精则养神 柔则养筋。开阖不得 寒气从之 乃生大偻”[5] 说明人体的阳气能温养全身 若人体阳气充沛则精神意识思维反应灵敏 肢体活动自如而有韧性。如果人体阳气虚弱 腠理开闭失常 寒濕之气就会侵袭人体 进一步损伤阳气 以致四肢百骸温煦滋长匮乏 卫外不固 生化乏源 则肢体筋脉失养 故见腰骶、颈项、脊背疼痛 屈伸活动不利;寒邪客于经络关节 寒性收引 故见双肩、双膝关节、大腿部酸痛 畏寒肢冷。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云：“伤寒八九日 风湿相搏 身体疼烦 不能自转侧……桂枝附子汤主之”[6] 蠲痹颗粒取桂枝附子汤散寒除湿 温经助阳解表 并加用川芎活血祛风散寒 通络止痛;海桐皮、海风藤祛风湿、通经络、止痹通。用蠲痹颗粒治疗强直性脊柱炎之症见腰骶部、脊背疼痛 痛连颈项 背冷恶寒 活动不利 得温痛减等证属寒湿痹阻型 可使阳气得复 寒湿得除 疼痛得去。

3 骨关节炎

患者张某 女性 62岁 于2019年11月13日初诊 以“腰痛及双膝关节疼痛1年 再发加重1周”为主诉。现病史：患者诉1年前无明显诱因感腰痛、双膝关节疼痛 右膝关节疼痛明显 上下楼梯及下蹲困难 不耐久行 遇寒则双膝疼痛加剧 外贴云南白药膏、伤湿止痛膏后关节疼痛未见明显缓解 之后病情逐渐加重 反复发作 在外多方求治 予硫酸氨基葡萄糖钾胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等药治疗 但症状反复。1周前受凉后出现腰痛及双膝疼痛加剧 右膝关节肿痛明显 为进一步治疗遂至我院就诊。现症见：腰背部酸痛伴右下肢疼痛 双膝关节疼痛 尤以右膝关节疼痛明显 屈伸不利 遇寒加重 得热痛减 纳眠可、二便调。查：腰3、腰4、腰5椎体棘突旁、棘间、竖脊肌压痛 双下肢直腿抬高试验阴性 左膝关节无肿胀 轻压痛 右膝关节肿 浮髌试验阳性 双下肢肌力、肌张力正常 无杵状指、匙状甲。舌淡 苔薄白 脉弦。辅助检查：双膝关节正侧位片回报：双膝关节退行性改变。腰椎CT回报：腰4～5、腰5～骶1椎间盘膨出 腰3、腰4、腰5椎体边缘骨质增生。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：骨痹;证型：寒湿痹阻。治法：温经散寒 除湿止痛。处方：院内蠲痹颗粒4盒 每日3次 每次15g 温开水冲服。2019年11月28日二诊：服用上药后 双膝关节疼痛减轻 腰腿部疼痛较前改善。继续予蠲痹颗粒4盒治疗 服法同前。2019年12月13日三诊：患者诉双膝关节疼痛明显缓解 腰腿部疼痛改善 继续予蠲痹颗粒4盒巩固治疗 服法同前。随访半年 患者病情未见复发。

按语：《素问·逆调论》云：“太阳气衰……故寒甚至骨也……病名曰骨痹。[7]”阐述了骨痹的病位在骨 病因病机是“寒气至”“太阳气衰”。宋代《圣济总录·骨痹》记载：“夫骨者 肾之余。髓者 精之所充也。肾水流行 则髓满而骨强。迨夫天癸亏而凝涩 则肾脂不长 肾脂不长 则髓涸而气不行 骨乃痹 而其证内寒也。”元气藏于先天之肾 并由肾中所藏的精气化生 通过三焦流行全身 如果肾精亏虚 则元气不能进一步化生 元气亏损 则失去其温煦功能 “肾主骨生髓” 肾阳虚衰 骨髓生成不足 不能对骨进行温煦濡养 就容易发为骨寒痹证。该患者为老年女性 “天癸竭” 肾阳虚衰 寒湿之邪乘虚侵袭机体 致气机阻滞 不通则痛 “腰者 肾之府”[8] 故见腰背部酸痛伴右下肢疼痛 双膝关节疼痛 屈伸不利。遇寒则进一步导致气血凝滞 阳气输布不畅 故遇寒加重 得热痛缓。舌脉为寒湿阻络之象。在临床中运用蠲痹颗粒治疗肢体关节酸痛肿胀 屈伸不利 活动时疼痛加重 得热痛缓 遇寒痛增等证属寒湿痹阻型骨关节炎 颇获良效。

4 讨论

《医理真传》指出：“气者阳也 阳行一寸 阴即行一寸……可知阳者 阴之主也 阳气流通 阴气无滞 自然胀病不作。阳气不足 稍有阻滞 百病丛生”[9]。吴生元教授认为痹病以阳气亏虚为本 寒湿之邪侵袭机体痹阻为标 提出了痹病“阳虚邪凑”的关键病机 并创制了针对痹病寒湿痹阻证的有效制剂——蠲痹颗粒。该方由附子、桂枝、海桐皮、川芎、防己、海风藤、大枣、甘草、黄芪等十多味药物配伍而成。方中以附子峻补元阳、益火消阴、散寒止痛 桂枝温通经脉、助阳化气为君;臣以防己、黄芪益气固表、祛风化湿;佐以海桐皮、海风藤祛风湿、通经络、止痹通;川芎活血行气 祛风通络;大枣和甘草为使药 调和诸药。诸药配伍 共奏温经散寒、祛风除湿、通络止痛之功效。

有研究人员在临床中运用蠲痹颗粒治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等疾病 疗效显著。吴洋等[10]运用蠲痹颗粒治疗60例寒湿痹阻型强直性脊柱炎患者 研究表明蠲痹颗粒可改善强直性脊柱炎患者腰骶、背部疼痛及腰背活动受限、关节肿痛等症状 临床疗效显著。李兆福等[11]使用蠲痹颗粒治疗60例寒湿痹阻型类风湿关节炎患者 结果显示蠲痹颗粒可改善类风湿关节炎患者疼痛的VAS评分、晨僵时间、中医证候积分、双手握力及血沉、C-反应蛋白等指标。吴洋等[12]采用蠲痹颗粒治疗72例寒湿痹阻型膝骨关节炎患者 结果表明蠲痹颗粒可显著改善骨关节炎患者关节肿胀疼痛、畏寒肢冷等症状 血沉、 C-反应蛋白等实验室指标降低明显。

笔者认为 类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎三种疾病虽然临床表现各不相同、病情复杂 但如果在其发生、发展过程出现相同的病机 辨证为阳气亏虚、寒湿痹阻 按“异病同治”原则 用蠲痹颗粒进行治疗 均可获得良好疗效 故该制剂值得临床进一步深入研究。

参考文献

[1]葛均波 徐永健 王辰.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：798-804.

[2]林果为 王吉耀 葛均波.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，2017：2594-2596.

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[4]张登本.王冰医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：36-48.

[5]宋敬东.中医四大经典[M].天津：天津科学技术出版社，2018：549-556.

[6]王玉兴.金匮要略三家注[M].北京：中国中医药出版社 2013：46-47.

[7]宋敬东.中医四大经典[M].天津：天津科学技术出版社，2018：647-648.

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[9]郑钦安.医理真传[M].北京：中国医药科技出版社.2016：49-50.

[10]吴洋，马铭.蠲痹颗粒治疗强直性脊柱炎的临床研究[J].光明中医，2011，26（11）：2222-2224.

[11]李兆福，彭江云，杨会军，等.蠲痹颗粒治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎60例临床观察[J].中国中医药科技，2014，21（3）：291-292，300.

[12]吴洋，吴生元，郑闪闪，等.蠲痹颗粒治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎的临床观察[J].云南中医中药杂志，2016，37（8）：43-44.

（收稿日期：2020-09-20 编辑：程鹏飞）