2型糖尿病并急性脑梗死患者血尿酸水平与糖代谢及预后的关系

吴 伟，董凤君，刘 燕

（河南省灵宝市第一人民医院，河南 灵宝 472500）

急性脑梗死是指由于脑血管内发生血栓栓塞或其他原因所致的脑供血不足引发的一种急性脑血管病，2型糖尿病（T2DM）是其独立危险因素。据统计[1]，全世界急性脑梗死的发病率为(140～200)/10万，我国每年约有超过150万 人新发急性脑梗死，其中伴有T2DM者的构成比为20%～25%。报道指出[2]，T2DM并急性脑梗死患者与单纯急性脑梗死患者的临床特点相比较，前者脂代谢紊乱更严重，颈动脉粥样硬化病变也更严重，且前者预后不良的风险更高，提示对于T2DM并急性脑梗死患者应引起高度的重视。尿酸是嘌呤代谢的终末产物，基本以尿酸单钠盐的游离态形式存在于血液中，少量可经尿液排出。血尿酸（SUA）是临床常用的肾功能指标，在T2DM患者中常异常升高，甚至可发展为高尿酸血症[3-4]。研究[5]发现，在急性脑梗死患者中SUA水平也异常升高，且与其短期预后有紧密关系。血浆致动脉硬化指数（AIP）是衡量动脉粥样硬化病变风险及程度的重要指标，有研究[6]证实在急性心肌梗死患者中SUA水平与AIP也有密切关系。但是在T2DM并急性脑梗死患者中SUA水平与糖代谢、AIP、预后的关系仍需进一步探讨。鉴于此，本研究特对既往收治的192 例T2DM并急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨上述问题，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对本院2016年1月—2018年10月收治的192 例T2DM并急性脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析，纳入标准：①均有T2DM病史[7]；②均确诊为急性脑梗死[8]；③入院后均检测基线SUA水平、糖代谢指标和血脂指标；④均有完整的临床资料。排除标准：①伴有冠心病、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；②合并精神障碍者；③存在药物滥用史者；④存在其它类型T2DM相关并发症者，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等；⑤伴有严重肝肾功能不全者。本组患者中男性104 例、女性88 例，年龄49～77 岁，平均(61.58±7.41)岁，T2DM病程1～17 年，平均(10.02±1.06)年，急性脑梗死发病至入院时间0.5～8 h，平均(3.22±0.41)h，合并高血压42 例、合并高脂血症40 例。中国缺血性卒中亚型（CISS）分型：大动脉粥样硬化136例、心源性卒中37 例、穿支动脉疾病19 例。本次研究已经过医院伦理委员会审阅批准。

1.2 方法

1.2.1 SUA检测方法：所有患者均于空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，3 000 r/min常规离心10 min，取上清液采用美国Beckman Coulter全自动生化分析仪和美康生物科技股份有限公司提供的试剂盒进行检测，所用方法为酶学法。

1.2.2 糖代谢检测方法：采用长沙市瑞博医疗设备有限公司提供的瑞特GM300型血糖检测仪快速测定患者的空腹血糖（FPG）水平，采用美国BIORAD D-10糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平。

1.2.3 AIP计算方法：采用美国Beckman Coulter全自动生化分析仪检测基线甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，计算AIP，AIP＝lg(TG/HDL-C)。

1.2.4 治疗方法：所有患者均参照《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[9]给予规范化治疗，包括一般治疗和急性并发症的治疗（营养支持，气道、通气支持和给氧，降温，稳定心率，降压，降糖，降脂等）、特殊治疗（静脉溶栓等）、抗凝治疗、抗血小板治疗，早期神经系统并发症治疗（如脑水肿，颅内压增高，癫痫，出血性转化等），同时做好内科并发症管理，酌情选用神经细胞活化剂。

1.2.5 预后判定标准：根据T2DM并急性脑梗死患者30 d改良Rankin量表（mRS）[10]得分对其预后进行评价：0 分为完全没有症状；1 分为未见明显残障；2 分为轻度残障；3 分为中度残障；4 分为重度残障；5 分为严重残障；6 分为死亡。本次研究中将4 分（含）以上设定为预后不良，3 分及以下设定为预后良好。

1.2.6 影响T2DM并急性脑梗死预后的因素分析方法：总结可能影响本组患者预后不良的因素，包括性别、年龄、合并高血压、合并高脂血症、发病至入院时间、基线SUA增高（男：＞420 μmol/L；女：＞360 μmol/L）、FPG增高（FPG＞6.1 mmol/L）、HbA1c偏高（HbA1c＞7.0%）、AIP增高（AIP＞0.4）、饮酒、抽烟、大脑梗死面积（脑梗死面积＞大脑中动脉供血区的50%），将其作为自变量，将预后情况记为因变量，分析可能影响因素。

1.3 质量控制 严格控制以下方面：①严格按照纳入和排除标准筛选研究对象；②由医院专业人员收集血液并检验样本指标水平；③严格按照mRS得分评价预后情况；④采用非条件多因素Logistic回归分析，以控制混杂因素；⑤所有数据录入工作表后反复核对，确保无误。

1.4 观察指标 统计T2DM并急性脑梗死患者中基线SUA水平、糖代谢指标、AIP；统计T2DM并急性脑梗死患者预后不良发生率；分析影响T2DM并急性脑梗死预后不良的危险因素；分析T2DM并急性脑梗死患者基线SUA水平与糖代谢指标、AIP的关系；分析基线SUA水平对T2DM并急性脑梗死患者预后不良的预测效能。

1.5 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计数资料对比采用χ2检验，影响因素采用非条件Logistic多元回归分析，相关性采用Pearson分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM并急性脑梗死患者基线SUA水平、糖代谢指标、AIP T2DM并急性脑梗死患者基线SUA水平为296～562 μmol/L，平均(463.57±45.22)μmol/L；FPG为4.6～10.6 mmol/L，平均(7.16±1.15)mmol/L；HbA1c为5.4%～11.5%，平均(8.71±1.63)%；AIP为0.10～0.95，平均(0.59±0.15)。

2.2 T2DM并急性脑梗死患者的预后情况 192 例T2DM并急性脑梗死患者30 d mRS中6 分5 例、5 分20 例、4 分11 例，预后不良发生率为18.75%（36/192）。

2.3 预后不良的影响因素分析 预后不良与预后良好患者性别分布、CISS分型对比差异无统计学意义（P＞0.05），预后不良患者年龄＞60 岁、合并高血压、合并高脂血症、发病至入院时间＞6 h、基线SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、饮酒、抽烟、大脑梗死面积者构成比均明显高于预后良好患者（P＜0.05）。（表1）

表1 预后不良和预后良好者可能影响因素的构成比对比[例(%)]

经Logistic多元回归分析显示，年龄＞60 岁、合并高血压、合并高脂血症、发病至入院时间＞6 h、基线SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、饮酒、抽烟、大脑梗死面积均是预后不良的危险因素。（表2）

表2 Logistic多元回归分析

2.4 T2DM并急性脑梗死预后不良患者基线SUA水平与糖代谢指标、AIP的相关性 经Pearson相关性分析可知，T2DM并急性脑梗死预后不良患者基线SUA水平与FPG、HbA1c、AIP均呈正相关性（r＝0.812，P＝0.012；r＝0.805，P＝0.008；r＝0.897，P＝0.005）。

2.5 基线SUA水平对预后不良的预测作用 基线SUA水平对T2DM并急性脑梗死患者预后不良的预测效能ROC如图1，最佳截断点为0.62 μmol/L，曲线下面积为0.911，95%CI为：0.871～0.926。

图1 基线SUA水平对预后不良的预测作用

3 讨论

若T2DM患者的血糖水平长期得不到理想控制可导致动脉血管内皮功能受损，引发炎症和氧化应激反应，进而诱导血栓形成并增加动脉粥样硬化斑块的不稳定性，且随着时间的推移和病情的不断进展，患者心脑血管事件的发生风险均逐渐增高，对其身心健康及生命安全均可产生极大的危害[11]。对于T2DM并急性脑梗死患者来说，在临床治疗期间除积极溶栓、取栓、抗凝治疗外，同时还需积极降糖，并做好基础支持治疗，以获得良好的预后。但是仍有部分患者可出现预后不良的情况，因此全面探讨影响预后不良的生化指标和相关因素具有至关重要的意义。

本次研究显示，基线SUA、FPG、HbA1c、AIP水平偏高，可知在T2DM并急性脑梗死患者中上述指标的水平均可出现不同程度的升高表现，需引起高度的重视。此外，本研究中预后不良率为18.75%，明显高于既往吴佳逸[12]报道的12.12%，但与既往马媛[13]的报道中显示的18.0%相近，在前者的报道中研究对象为单纯急性脑梗死患者，而在后者的报道中研究对象为T2DM并急性脑梗死患者，证实伴有T2DM的急性脑梗死患者预后不良的风险高，也表明需要对此类患者引起高度重视。内源性和外源性嘌呤均可在黄嘌呤氧化酶的作用下生成尿酸，而尿酸是一种溶解度低的弱酸，正常情况下由于嘌呤的吸收、生成、降解与排泄相对稳定，故SUA存在动态平衡。但是在受到某些疾病的影响时，可导致嘌呤的代谢过程紊乱，尿酸生成和排泄的动态平衡被打破，导致SUA异常[14]。在T2DM并急性脑梗死患者中，SUA水平可异常升高，且SUA增高可增加急性脑梗死的发生风险，其原因为：T2DM多存在胰岛素抵抗，引发高胰岛素血症，增加肾脏对尿酸的吸收，进而可导致胰岛β细胞受损加重，加重糖尿病病情，增加急性脑梗死的发生风险；SUA增高可引起血管炎症反应，导致血管内膜受损，促进血栓形成[15]。此外SUA增高也可增加T2DM并急性脑梗死预后不良的发生风险，本研究危险因素分析结果中也证实基线SUA增高是预后不良的独立危险因素，分析其中原因为：在急性脑梗死发生后和随后的再灌注过程中，嘌呤代谢紊乱，尿酸及伴随的自由基增多，黄嘌呤氧化酶的活性增强，导致SUA异常升高，且其水平越高意味着急性脑梗死所致的脑组织损伤越严重，因而预后不良的发生风险也越高。FPG和HbA1c水平偏高也是此类患者预后不良的危险因素，二者水平越高意味着T2DM的糖代谢状态控制效果越差，机体动脉粥样硬化病变越严重，患者预后不良的风险也越高。AIP是动脉粥样硬化病变风险预测及严重程度的重要评估指标，其水平越高表明动脉粥样硬化病变越严重，在T2DM并急性脑梗死患者中预后不良的风险越高[16]。因此，上述因素均可增加T2DM并急性脑梗死患者预后不良的发生风险。

此外，本次研究还发现，年龄＞60 岁、合并高血压、合并高脂血症、发病至入院时间＞6 h、大脑梗死面积也均是T2DM并急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素，与既往国内外相关报道相符[17-19]，表明应积极控制上述因素，重视上述因素对患者的危害，以改善预后。在Pearson相关性分析结果中显示，基线SUA水平与FPG、HbA1c、AIP均呈正相关，可知在T2DM并急性脑梗死患者中，SUA水平可受FPG、HbA1c、AIP的影响，在临床操作中应积极控制急性脑梗死的糖脂代谢水平，可降低SUA水平，尤其是对于T2DM并急性脑梗死患者，有助于降低预后不良的发生风险。另外，本研究ROC结果显示，基线SUA预测T2DM并急性脑梗死患者预后不良的最佳截断点为0.62，曲线下面积为0.911，95%CI为：0.871～0.926，可知基线SUA对此类患者预后不良的预测效能高，提示临床医师在针对此类患者治疗时应积极控制基线SUA水平，并加强监测，可用以评估患者预后不良的发生风险。

综上所述，在T2DM并急性脑梗死患者中基线SUA水平、糖代谢指标和AIP均可有明显升高表现，且三者升高同年龄＞60 岁、合并高血压、合并高脂血症、发病至入院时间＞6 h、大脑梗死面积均是此类患者预后不良的危险因素，基线SUA水平与FPG、HbA1c、AIP均呈正相关性，对预后不良的发生风险有良好的预测效能，在临床实践中应加强此类患者SUA、糖代谢、AIP的监控，同时积极控制上述因素的危害，降低预后不良发生率。