肝痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 肝痹为五脏痹之一，在风湿病中的地位非常重要，为常见痹病之一。收集研究历代医家治肝痹的经验，结合临床实践，总结肝痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案[辨证分为3候6型：邪实候（寒滞肝脉证、湿热痹阻证），正虚候（气血两虚证、肝肾阴虚证），痰瘀候（肝气郁滞证，痰瘀痹阻证）]，临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 肝痹;绝经期关节炎;五脏痹;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;规范化;虚邪瘀

肝痹多由筋痹[1]日久不愈，复感外邪，内舍于肝而致;筋痹若见胸胁满闷或疼痛，夜卧则惊，多饮，小便多，小腹胀满，筋挛节痛或阴缩者为肝痹[2]。肝痹为五脏痹之一[3]，是风湿病的三级痹病[4-5]，肝痹在临床上有着重要的意义。

肝痹首见于《黄帝内经》，其中多处提及“肝痹”。《素问·玉机真脏论篇》曰：“肝痹，……当是之时，可按若刺耳。”为治疗肝痹的最早记载。《黄帝内经》对肝痹的病因病机提出“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。后世医家也多沿用此观点，并有所发挥。《黄帝内经》对肝痹的认识已经相当深入，从病因病机到临床脉症都做了详细的描述，为后世论治肝痹奠定了理论基础。隋·巢元方《诸病源候论》针对肝痹提出了“补养宣导”的方法，创治疗肝痹导引法之先河。宋代《圣济总录》则首次将肝痹单独列出，系统论述其理法方药。详细列出治疗肝痹的多种方剂，如薏苡仁汤、补肝汤、人参散等，为后世治疗肝痹提供了依据。明·龚信《古今医鉴》中提出肝痹之症为“其病在筋者，屈而不能伸，应乎肝，其证夜卧多惊，饮食少，小便数”，与《黄帝内经》所述略有不同。清·秦之桢《症因脉治》对肝痹发病原因进行了完善和丰富，根据脉象不同，分别用泻青丸、龙胆泻肝汤、柴胡疏肝散和逍遥散等方剂治疗肝痹。费伯雄《医醇賸义》以养血疏肝、调理脾胃为准则，创三灵汤治疗肝痹。

西医学的绝经期关节炎、纤维肌痛综合征、精神性风湿症等可出现肝痹表现。另外，当结缔组织病出现肝损害时，或各种风湿病出现精神情绪等肝气不舒等症状，可参照肝痹论治。

1 肝痹的病因病机

肝痹的病因多为筋痹不已、复感外邪，七情过用、伤及肝气，肝血亏虚、筋脉失荣，他脏久病、传之于肝，气滞痰瘀、痹阻肝脉等。

1.1 外邪入侵 筋痹反复不已，复感风寒湿等外邪，内舍于肝，出现胸胁胀满、疼痛，甚则成积，发而肝痹;或肝脏亏虚，外邪直中肝脏，而致痹;或风寒客表，内舍于肺，失治误治，则由肺痹累及于肝，而为肝痹。如《素问·痹论篇》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”《素问·五脏生成篇》曰：“有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿。”《素问·玉机真脏论篇》曰：“肺痹，发咳上气;弗治，肺即传而行之肝，名曰肝痹。”汉·华佗《中藏经》曰：“淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客。”

1.2 肝血亏虚 久病体弱，或产后失血，房劳过度，致肝血不足，筋失所养，筋脉拘挛，而成肝痹;或肝血不足，外邪侵袭，而致痹;或肝脏亏虚，不藏魂魄，不荣于筋，出现卧而多惊，目眩筋挛。如《素问·痹论篇》曰：“……淫气乏竭，痹聚在肝。”《素问·四时刺逆从论篇》曰：“少阳有余病筋痹胁满;不足病肝痹。”明·张介宾《类经》注曰：“少阳不足则肝脏气虚，故病为肝痹。”清·陈士铎《辨证录》曰：“肝之所以成痹者人知之乎？……肝之血不足，……不能变精以分布于筋脉，则筋脉无所养，安得而不拘挛哉。”

1.3 气滞痰瘀 七情过用，损伤肝气，情志不遂，肝气拂郁，气滞血瘀，痰浊凝滞，致肝脉痹阻，痹聚于肝，发为肝痹。如《素问·本病论篇》曰：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《素問·五脏生成篇》曰：“有积气在心下支胠，名曰肝痹。”清·罗美《内经博议》曰：“七情过用，则亦能伤脏气而为痹，……痹聚在肝。”“肝痹者，肝气郁而血不荣筋之症也。”张璐《张氏医通》曰：“肝痹则血液阻滞，水饮客之。”《症因脉治》曰：“肝痹之因，逆春气，则肝气怫郁，恼怒伤肝，则肝气逆乱，……皆成肝痹之症也。”

综上所述，肝痹多由筋痹日久发展而成，多由感受外邪、七情过用，肝血亏虚，筋脉失养所致，但其病因总不外“虚、邪、瘀”[6]三类。即虚为肝血亏虚，邪为感受外邪（风寒湿等邪），瘀为痰瘀气滞。本病病位主要在于肝脏，涉及筋脉、关节，与肾、脾（胃）、胆等脏腑关系密切。肝痹的基本病机为肝脉痹阻，筋脉失养;其病理往往虚实相兼，为本虚标实之证。标实者多为寒凝、湿热、气滞、痰瘀等;本虚者多为气血两虚、肝肾阴虚。两者或主或从，夹杂为患，使本病缠绵难愈。

2 诊断要点

本病女性多于男性，发病常与情志关系密切;多发于筋痹之后，有筋痹病史。表现为胸胁胀闷或疼痛，睡眠多惊易醒，或胁下积聚，阴囊缩小，筋脉拘挛，抽掣疼痛，关节屈伸不利，多饮，小便频数等。以胸胁胀闷或疼痛，睡眠多惊易醒，或胁下积聚，筋脉拘挛，关节疼痛，不得屈伸等为诊断要点。

3 肝痹的辨证论治

本病辨证主要辨虚实和病邪：肝痹实证表现为局部疼痛较甚，痛处拒按，脉弦紧或弦滑有力;肝痹虚证，表现为精神疲惫，面色无华，唇甲不荣，脉细无力。寒盛者，以胁肋或少腹冷痛，筋脉拘挛，遇阴雨天加剧，得暖则舒为主要表现;湿热者，以胸胁胀痛，筋脉拘急，目赤身黄为主要表现;气滞者，症见胸胁胀满，痛无定处;瘀血者，症见痛如锥刺，痛处不移。本病治疗以通经活络，养肝柔筋为原则。实证以祛邪为主，或温经散寒，或清热利湿，或理气活血，或化瘀祛痰;虚证以扶正为主，或益气养血，或滋补肝肾。无论虚实，均应结合疏肝理气、柔肝舒筋等法，并配合心理疏导。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候6型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒滞肝脉证 筋脉拘挛，胁肋或少腹冷痛;阴囊挛缩，关节冷痛，屈伸不利;舌淡苔白，脉沉细。以筋脉拘挛，胁肋或少腹冷痛为本证辨证要点。

分析：筋痹经久不愈，复感受寒邪，内舍于肝，寒邪凝滞于肝脉，则筋脉拘挛，胁肋或少腹冷痛、阴囊挛缩，关节冷痛，屈伸不利;舌淡苔白，脉沉细均为寒滞肝脉之象。

治法：温经散寒，舒筋活络。

方药：补肝汤（《圣济总录》）加减。方中乌头散寒止痛，为君药;附子、肉桂温助肾阳，暖下焦，通血脉，山茱萸补肝肾，共为臣药;独活祛风湿，薏苡仁、茯苓健脾渗湿，防风、细辛祛风散寒，特别是细辛配独活可祛厥阴风邪，柏子仁养血明目安神，共为佐药;大枣、甘草调和诸药，为使药。全方共奏温经散寒、舒筋活络之功。若目昏不明者，加决明子、青葙子等。

3.1.2 湿热痹阻证 筋脉拘急，胸胁胀痛，目赤身黄;纳呆泛恶，口苦，关节肿胀热痛，屈伸不利，小便色黄，大便黏腻不爽;舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。以筋脉拘急，胸胁胀痛，目赤身黄为本证辨证要点。

分析：湿热蕴结，痹阻肝脉，气血痹阻，则筋脉拘急，胸胁胀痛;湿热痹阻，则关节肿胀热痛，屈伸不利;湿热中阻，致纳呆泛恶，口苦;湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤，故见目赤身黄;湿热下注，故小便色黄，大便黏腻不爽;舌红苔黄腻，脉弦滑为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，宣痹通络。

方药：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。方中龙胆草、泽泻、车前子、木通清利湿热;柴胡、黄芩疏肝清热;当归养肝;防己、薏苡仁、木瓜、桑枝清热利湿，舒筋通脉。诸药配伍，共奏清热利湿、宣痹通络之功。若痛甚者，加延胡索;热重于湿者，加生石膏、忍冬藤;阴伤者，去车前子、木通，加生地黄、白芍。

若肝痹筋脉不利，拘挛急痛，夜卧多惊，上气烦满，宜薏苡仁汤（《圣济总录》）。

3.2 正虚候

3.2.1 气血两虚证 筋脉挛急，胸胁隐痛，爪甲色淡;夜卧多惊，或肢麻，面黄少华，目眩乏力，心悸;舌质淡，苔薄白或薄少，脉沉细弱。以筋脉挛急，胸胁隐痛，爪甲色淡为本证辨证要點。

分析：气血亏虚，肢体筋脉失养，故筋脉挛急，胸胁隐痛，肢麻;气虚则乏力;血虚则面黄少华，爪甲色淡，目眩;心失所养则心悸，夜卧多惊;舌淡苔薄，脉沉细弱均为气血亏虚之象。

治法：益气补血，养肝通络。

方药：肝痹散（《辨证录》）加减。方中当归、川芎、黄芪、人参益气补血;代赭石通肝气;茯苓、白术健脾益气;桂枝温经通络;熟地黄、白芍养肝血;酸枣仁、丹砂安神定惊。全方共奏益气养血、养肝通络之功。

若肝痹气逆，胸胁引痛，眠卧多惊，筋脉挛急，镇肝祛邪，宜人参散（《圣济总录》）。

3.2.2 肝肾阴虚证 筋脉拘急，胁肋隐痛，腰膝酸软，颧红盗汗;关节屈伸不利，头晕耳鸣，咽干目眩，失眠多梦，易惊，五心烦热，日久筋脉挛缩，形体消瘦;舌红少苔，脉弦细数。以筋脉拘急，胁肋隐痛，腰膝酸软，颧红盗汗为本证辨证要点。

分析：肝肾阴虚，肢体筋脉失濡，则筋脉拘急，胁肋隐痛，关节屈伸不利，日久筋脉挛缩，形体消瘦;阴液不足，故见咽干;肝阴不足，外窍失养，则目眩;腰为肾之府，肾阴不足，故腰膝酸软;肝肾阴虚、虚火扰心，故五心烦热，失眠易惊;颧红盗汗，舌红少苔，脉弦细数均为肝肾阴虚之象。

治法：滋补肝肾，养阴通络。

方药：滋水清肝饮（《医宗己任编》）加减。方中熟地黄滋补肾阴;山茱萸补养肝肾;山药补脾固肾;丹皮清泄虚热;柴胡疏肝理气;栀子清肝热;当归、白芍、大枣养血柔筋;络石藤、菝葜养阴通络。全方共奏滋补肝肾、养阴通络之功。因该方滋阴降火，疏肝养肝，对绝经期关节炎属阴虚火旺者尤佳。

若肝痹头目昏塞，四肢不利，胸膈虚烦，宜防风汤（《圣济总录》）;若肝痹筋挛，肢体不随，宜牛膝汤（《圣济总录》）。

3.3 痰瘀候

3.3.1 肝气郁滞证 筋脉拘急，胸胁胀痛，走窜不定;少腹胀满而痛，关节屈伸不利，每因情绪变动而增减，易怒、善太息;舌质淡红，苔薄，脉弦。以筋脉拘急，胸胁胀痛，走窜不定为本证辨证要点。

分析：肝失条达，气机郁滞，故筋脉拘急，胸胁胀痛，少腹胀满而痛，关节屈伸不利;肝与情志相关，肝气不疏，气机不利，故症状每因情绪变动而增减，易怒、善太息;气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定;舌淡红苔薄，脉弦均为肝郁气滞

之象。

治法：疏肝理气，解郁通络。

方药：三灵汤（《医醇賸义》）加减。方中柴胡、青皮疏肝解郁理气为主;辅以当归、白芍养血柔肝;白术、茯神健脾安神;葛根生津解肌;佐使龙齿、石决明、羚羊角粉镇肝安神，半夏和胃。全方共奏疏肝理气、解郁通络之效。若筋脉拘急，关节疼痛明显者，加木瓜、鸡血藤、丹参。

3.3.2 痰瘀痹阻证 筋脉挛缩，胁腹刺痛，触及包块;肢体顽麻疼痛，关节肿胀，甚则畸形，屈伸不利，颜面及关节局部皮色紫黯，有痞核硬结等;舌质紫黯或瘀斑，苔白腻，脉弦涩。以筋脉挛缩，胁腹刺痛，触及包块为本证辨证要点。

分析：痰瘀互结，留滞于筋脉，故见筋脉挛缩，胁腹刺痛，触及包块，肢体顽麻疼痛，关节肿胀，甚则畸形，屈伸不利;瘀血阻于肌肤，故见颜面及关节局部皮色紫黯;痰浊痹阻，故见痞核硬结;舌质紫黯或瘀斑，苔白腻，脉弦涩为痰瘀痹阻之象。本证多见于肝痹中后期。

治法：活血行瘀，化痰通络。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。方中当归、川芎、桃仁、红花、五灵脂、没药活血化瘀;茯苓、陈皮、半夏、地龙化痰通络;羌活、秦艽蠲痹通络。诸药同用，共奏活血行瘀、化痰通络之功。若胁痛甚，有积块者，加炒山甲;兼寒者，加桂枝;兼热者，加忍冬藤;气虚者，加黄芪;血虚者，加白芍、熟地黄。

4 病案举例

患者，女，50岁，1992年2月13日就诊。以全

身筋骨疼痛4年，加重1年为主诉。患者1988年

3月因精神刺激及受寒，渐见双手指胀痛、僵硬不适，病情持续发展，波浪式加重。1年后病情明显加重，全身多关节及双下肢皮肤胀痛、虚肿，眼睑肿胀。曾间断服用非甾体抗炎药及中成药

（不详），症状不减。来诊时，全身筋骨肌肉疼痛、酸困、憋胀，以四肢为甚。手指晨僵，活动3～

5 min即解。局部怕冷，喜热敷。伴身倦乏力，手汗多，盗汗，焦虑易怒，情绪不稳。每遇劳倦、精神刺激等诸症加重。时纳差、口苦、心悸。日常梳头、穿衣、行走困难。舌淡体暗，苔薄白，脉沉缓。西医诊断：更年期关节炎。中医诊断：虚痹、肝痹（证属脾虚气滞、经脉痹阻）。治以健脾益气，活血养血。处方：黄精20 g、茯苓20 g、白术20 g、首乌20 g、泽泻15 g、青皮9 g、陈皮9 g、桑寄生30 g、鸡血藤20 g、甘草3 g。6剂，水煎服，每日1剂。

1992年2月23日二诊，患者精神好转，症状减轻，自述药性平和。上方加枸杞子20 g、丹参30 g、枳壳6 g，继服。

1992年4月15日三诊，患者间断服用上方

20剂，自感身体舒适，症状消失。目前，遇劳累时感手指稍僵、肢体沉困，别无不适。舌质淡红，体稍胖，苔薄白，脉沉缓。嘱服六味地黄丸，连服2个月，以巩固疗效[7]。

按语：妇女更年期关节炎又称绝经期关节炎，以正虚候肝肾阴虚证为多见。本案表现以脾气亏虚、肝郁气滞为主，故治宜健脾益气、养血疏肝。方中黄精、白术、云苓益气健脾，枸杞子、首乌养血滋肝益肾，桑寄生壮肾、祛风湿、通络止痛，丹参、鸡血藤活血通络，青陈皮、枳壳理气疏肝。本方以健脾益气为主以扶正补虚（脾气虚）;同时理气疏肝通络以祛郁（瘀）;兼顾祛邪（风寒湿之邪）。根据虚邪瘀病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5 肝痹的预防与护理

保持心情舒畅，避免情志刺激，静心坚持治疗，树立战胜疾病的信心。注意肢体保暖，避免外邪入侵。饮食宜清淡，禁用或慎用克伐肝脾的药物。避免劳累，适当进行功能锻炼[8]。

6 结 语

肝痹是按五脏组织分类的痹病，为五脏痹之一。肝痹病位主要在肝脏，涉及筋脉、关节，与脾（胃）、肾、胆等脏腑关系密切。肝痹发病原因多为筋痹日久不愈，复感外邪所致，有外邪侵袭筋脉，或七情过用，或病久体虚等因素，但总不外“虚、邪、瘀”三类。即虚为肝血亏虚，邪为感受外邪（风寒湿热等邪），瘀即痰瘀气滞。其基本病机为肝脉痹阻，筋脉失养。其病理往往虚实相兼，为本虚标实之证。标实者多为寒凝、湿热、气滞、痰瘀等;本虚者多为气血两虚、肝肾阴虚。治疗以“虚邪瘀”为纲进行辨证。以通经活络、养肝柔筋为治疗原则。正虚候当以扶正为主，治以益气养血、滋补肝肾;邪实候祛邪为主，治以温经散寒、清利湿热;痰瘀候治以通络为主，治以理气活血、化瘀祛痰。必要时可配合心理疏导。本病积极治疗一般预后较好;但情志不遂，心结不解者，难治;肝脏有实质损害者，不易治愈。因此，本病应当早期及时、积极治疗，以防病邪深入。准确辨证，对症用药，尽快控制病情，提高患者生活质量。

参考文献

[1] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.筋痹的证治[J].风湿病与关节炎，2020，9（11）：39-42.

[2] 李满意，娄玉钤.肝痹的源流及相關历史文献复

习[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：46-53.

[3] 李满意，娄玉钤.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：36-42.

[4] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：135-141.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：107-108.

[8] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：410-416.

收稿日期：2021-01-20;修回日期：2021-02-22