病案管理的远近观与重点论

文/本刊记者 黄柳

医保和绩考的双重大政凸显病案首页空前重要，而作为与现代医疗相伴相生的病案管理，重视得越早的医疗机构，无疑也收获越多。

“记者你好，在采访前，我可不可以先问你一个问题？”在接受《中国医院院长》杂志记者采访一开始，中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员、南京大学附属第二医院党委书记季国忠换位抛出的问题是：病历与病案的区别在哪里？

的确，千禧年以来，电子病历系统建设卷起热潮，参照电子病历评级等国际国内评价体系，各家医院都将电子病历系统的投入提升到了一定高度。而近年来，病案首页、病案管理又成为行业内的高频词汇，这二者之间能否划等号呢？

2013年，由原国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定》中，病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。

而病历归档以后则形成病案。根据原国家卫生计生委综合医院评审标准(2011版)第二十七条病历(案)管理与持续改进要求:患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科的比例需要≥90%。此后，提高病历3日归档率成为医务工作中的重要内容。

一家医院的相关管理考核文件如是描述：“结合医院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即每月1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。与之对应，暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。……