病案首页信息填写之道与术
——如何看待追求入组率与编码准确率

文/本刊记者 黄柳

病案首页疾病编码的技术含量毋庸置疑，但与付费相关联，其中蕴含的道与术值得探究与思考。

在每份病案首页的右下角，“疾病编码”作为必填项至少需要医疗机构填写4～5次，分别对应的是门（急）诊诊断的疾病编码，以及入院、出院的主诊断及其他诊断的疾病编码。

这短短的几行编码决定了，在医保实施按病种付费的背景下，医院所能得到的报酬额度——而勿论区别于该病种其他患者，医院为该患者的诊疗付出了哪些成本，个中过程是如何的几多曲折或何其顺畅。

“如果针对一例住院患者，我们在主要诊断、其他诊断及其列序中，按2、1、3来填就是能获得优于1、2、3的支付额度，那病案科就应该积极动员起来研究这一套‘学问’。”2019年底，《中国医院院长》杂志记者走访某国家试点城市一家近2000张床位规模的综合医院时，医院分管医疗、医保的副院长就如是与病案科主任探讨谋划。

这位副院长还表示，尽管医院在改革启动前已经着手病种优化、分流常见病到社区，提升医务人员的劳务价值占比，但在模拟付费中并未见到明显成效。“我们医院间的学科交流是频繁的，有些医院开展的高难度技术、三四级手术未见得有我们多，但付费上却占了优势，这让我们深感病案编码还需要加强钻研，做得更好！”

围绕“主要诊断”的填写，在2001年、2011年、2016年相关文件中的表达也反映了不断与国际接轨的过程。

以尊重事实为原则提升入组正确率

的确，鉴于病历填写的临床操作逻辑与病案首页填写的资源配置逻辑差异，尊重诊疗与操作事实的基础上，仅重新罗列主诊断、次诊断的顺序就能实现病例支付“扭亏为盈”，个中窍门何在？……