氨甲环酸联合弹力绷带对跟骨骨折传统L型切口术后愈合和失血量的影响

杨佳瑞 王志猛 乔瑞 陈豪杰 张子龙 何晓 熊晨 衡立松 张堃 樊伟

跟骨骨折约占全身骨折的2%，其中约75%为关节内移位骨折[1]。手术治疗能较大改善患者的生活质量和关节功能，但是部分接受手术治疗的患者因术后感染或失血过多而使住院时间延长，甚至需接受二次手术，对生活造成巨大影响。有研究表明，跟骨骨折术后并发症的发生率为31.2%，其中感染发生率达25%[2-3]，而失血量增加会导致并发症发生率升高[4]。因此，跟骨骨折手术后降低失血量及减少并发症发生极为重要。我们采用跟骨骨折手术中静脉使用氨甲环酸(TXA)联合术后切口部位弹力绷带加压包扎，观察该方法对患者术后失血及手术切口的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄>18岁；②单纯闭合性单侧跟骨骨折，Sanders分型为Ⅰ、Ⅱ型；③无凝血功能障碍及血液系统疾病；④受伤时间<14 d。排除标准：①患有其他脏器或系统疾病，不能耐受手术者；②凝血功能异常者；③跟骨骨折为双侧、开放性或多发骨折；④有TXA及抗凝药物使用禁忌证者；⑤有下肢静脉疾病或静脉回流障碍者。

依据以上标准纳入2017年6月至2020年1月于西安交通大学附属红会医院创伤骨科收治并接受手术治疗的单侧跟骨骨折患者154例。使用随机数字表法分配两组患者，奇数为试验组，共70例；偶数为对照组，共84例。两组患者的年龄、性别、体质指数(BMI)、吸烟史、美国麻醉医师协会(ASA)评级、合并内科疾病情况、骨折侧别、术前血红蛋白(hb)值、术前凝血指标[D-二聚体、纤维蛋白原降解产物(FDP)]、骨折Sanders分型、术前下肢深静脉血栓(DVT)发生情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法及术后处理

患者麻醉满意后取侧卧位，消毒铺巾后行驱血，上止血带。取外侧L型切口，向上锐性分离皮瓣至满足术野需求，显露跟距、跟骰关节后用克氏针植入维持暴露。复位跟骨，根据情况使用人工骨填充压缩缺损处，恢复 Bohler 角、 Gissane 角及关节面对位，纠正跟骨畸形(内翻，长、宽、高度)，使用跟骨接骨板固定。严格止血后反复生理盐水冲洗，所有患者均放置引流管1根，并缝合2层。试验组在松止血带前5～10 min静脉给予TXA 15 mg/kg，术后使用弹力绷带由足底缠绕至膝上直至出院；对照组在松止血带前5～10 min静脉给予等量生理盐水，术后不使用弹力绷带包扎。

术后第1 天、第3天复查hb，术后24 h复查 D-二聚体和FDP。术后单日引流量<30 mL时拔引流管，严密观察术后切口情况。所有患者均常规给予抗凝治疗(低分子肝素皮下注射)，术后第1天、第3天复查双下肢动静脉超声。患者出现胸闷、胸痛等症状时，及时给予心电监护、吸氧，密切观察病情变化，考虑肺栓塞发生时及时行肺动脉造影。术后DVT患者出院后口服利伐沙班1个月，至门诊复查下肢静脉超声。

1.3 观察指标

两组患者观察指标如下：①记录围术期失血量，通过Nadler方程[4]及Gross方程[5]计算总失血量、隐性失血量、24 h引流量。②记录术前、术后第1天、术后第3天的hb值，术前及术后24 h、72 h时D-二聚体和FDP值。③记录术前及术后第1天、术后第3天、术后1个月时超声检查结果及下肢DVT发生情况。④观察术后切口情况，记录患者有无皮下瘀斑血肿、红肿渗出、皮缘坏死、感染等切口并发症，记录住院时间和切口干燥时间。 ⑤出院前采用视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛情况，术后1个月复查时使用SF-36量表评估患者术后生活质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布以均数±标准差表示，组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有效性评价指标

两组的止血带使用时间、人工骨植骨情况比较无统计学差异(P>0.05)；试验组的术后48 h引流量、失血量均低于对照组，而术后第1天hb值高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后24 h D-二聚体值高于对照组(P<0.05)；试验组患者术后VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但在4周随访时两组患者SF-36评分比较无差异(P>0.05)；试验组患者的住院时间少于对照组，术后切口干燥时间少于对照组，且有统计学差异(P<0.05)；两组患者均无输血。见表2。

表2 两组患者有效性评价指标比较

注：“-”为无比值

2.2 下肢DVT及切口并发症

下肢DVT发生：术后第1天试验组13例(18.57%)，对照组15例(21.34%)，两组间无差异(χ2=0.009，P=0.924)；术后第3天试验组15例(21.42%)，对照组18例(21.42%)，两组间无差异(χ2=0.038，P=0.843)；术后4周复查试验组4例(5.71%)，对照组5例(5.95%)，两组间无差异(χ2=0.079，P=0.777)。所有患者在住院及术后随访期间均无有症状的肺栓塞发生。使用TXA不会增加DVT发生率。

切口并发症：红肿渗出，试验组10例(14.28%)，低于对照组[23例(27.38%)，χ2=3.888，P=0.048]；皮下瘀斑血肿，试验组15例(21.42%)，低于对照组[31例(36.90%)，χ2=4.143，P=0.041]；切口皮缘坏死，试验组8例(11.42%)，对照组13例(15.47%)，两组比较无差异(χ2=0.531，P=0.466)；切口感染，试验组5例(7.14%)，对照组7例(8.33%)，两组比较无差异(χ2=0.075，P=0.783)。TXA联合弹力绷带的使用可有效降低切口红肿渗出及皮下瘀斑血肿的发生率。

3 讨论

3.1 跟骨骨折术后并发症原因及TXA应用的可行性分析

跟骨骨折术后并发症可能由以下因素引起：第一，跟骨局部皮肤比较薄弱，且足后外侧血供主要源于腓动脉穿支，在行传统外侧“L”型切口时不可避免地会损伤该血管，进而出现切口并发症[6]。第二，手术需大范围剥离跟骨部位软组织，术后切口周围肿胀致张力增加，也会影响跟骨及其周围皮瓣的血供。第三，跟骨由一薄层骨皮质包绕血供丰富的松质骨组成，通常骨皮质破裂而松质骨压缩缺损，术后渗血较多，容易导致切口长时间渗血。为取得良好的手术视野，术中常规使用止血带，但止血带松开后产生的纤溶亢进又使术后出血量进一步增加[7]。

TXA为赖氨酸类似物，其通过竞争性抑制削弱纤溶酶原与组织纤溶酶原激活剂的结合，导致活性纤溶酶数量下降，从而减少纤溶蛋白降解，最终达到抗纤溶作用和止血效果。同时，TXA可增加纤维蛋白凝块稳定性，起到辅助止血效果[8-9]。采用弹力绷带加压包扎可给予患肢持续稳定的压力，促进凝血，从而减少出血[10-12]。

3.2 有效性分析

跟骨处皮缘薄弱，血供欠佳，术后切口出血不能充分引流及软组织肿胀常可导致皮下血肿、皮缘肿胀坏死、感染等并发症，因此减少失血及降低切口并发症发生率是促进患者术后愈合康复的关键因素[13]。本研究中，试验组失血量、术后48 h引流量均低于对照组，且试验组术后24 h的hb值高于对照组，提示应用TXA联合弹力绷带可减少跟骨骨折术后出血量。术后48 h 两组hb值无差异，我们认为这可能与患者恢复蛋白摄入及肝脏代偿加速合成hb原料有关。同时我们发现，试验组术后24 h的D-二聚体水平低于对照组，提示应用TXA对早期纤溶亢进有一定抑制作用。

切口并发症一旦出现，患者可能会经历多次的换药、清创、皮瓣移植、植入物移除等。本研究显示，两组患者的切口皮下瘀斑血肿和红肿渗出发生率存在差异，切口干燥时间存在差异。究其原因，我们认为：第一，弹力绷带加压包扎后，减少了局部软组织渗血，并减少了积血的空间；第二，TXA对于抗变态反应，减少血管渗出，减少炎症介质释放，减少促炎基因表达也有一定作用[14-15]。本研究发现，试验组患者术后VAS评分低于对照组，且住院时间较对照组短，这与Sepah等[16]和Charalambides等[17]的研究结论相似。我们分析原因可能由于使用TXA降低了出血量，从而减少了活动性出血及切口干燥时间，而引流量减少可以尽早拔除引流管。此外，当出血增加或皮下积血引流不畅时，易形成血肿，血肿及瘢痕形成会造成患者术后疼痛[6-7]。

3.3 安全性分析

TXA作为抗纤溶药物，有学者认为其会增加静脉血栓形成的危险[18-19]。但是，Meta分析研究及临床研究均显示，跟骨骨折手术中应用TXA并未增加DVT或严重血管事件发生的风险[20-21]。

同时，联合弹力绷带加压包扎具有预防下肢DVT发生的作用[11，22-23]，其作用包括①弹力绷带施加的外部压力可抵消因为深静脉扩张、瘀滞或堵塞所导致的静脉压力增高，促进静脉回流；②缠绕弹力绷带时近端压力略低于远端，形成压力梯度，同时配合患者自主肌肉收缩锻炼可增加肌肉泵的作用，加快血流速度，促进静脉回流；③减轻静脉瓣损伤，抑制部分组织因子释放。本研究显示，所有患者均无严重血管不良事件发生。术前试验组DVT8例，对照组10例；术后3天复查下肢静脉超声示试验组DVT 15例，对照组18例，且均为肌间静脉血栓，两组间无差异，可以说明TXA联合弹力绷带应用并不会增加跟骨骨折患者术后DVT发生率。对于下肢骨折患者，机体凝血系统及血流动力学的改变为DVT发生的主要原因。

本研究尚存在不足之处：①研究为小样本单中心的前瞻性试验，纳入样本量不足；②对弹力绷带包扎方法及压力尚无统一标准，从而对患肢挤压程度有差异性，可能对研究结果造成影响。

综上所述，对于需手术治疗的跟骨骨折患者，应用TXA联合弹力绷带可有效降低术后出血量、切口渗出及切口积血的可能，减少部分手术切口并发症的发生，同时不增加下肢DVT发生率。