两种切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效比较

姚志宏,周全胜,钱伟宏,诸丽华,朱跃明,李青忠

老年股骨颈骨折治疗不当极易发生股骨头坏死等并发症,临床上最常用的治疗方法是髋关节置换术。2017年1月～2019年4月,我科采用后路小切口和后侧标准入路切口髋关节置换术治疗120例老年股骨颈骨折患者，本研究比较两种切口方式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本研究120例，按手术切口不同分为A组(采用后路小切口髋关节置换术治疗)和B组(采用后侧标准入路切口髋关节置换术治疗)，各60例。① A组：男23例，女37例，年龄65～89(71.35±7.94)岁；右侧29例，左侧31例;骨折Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型37例;伤后至手术时间 1～7(3.56±1.94)d。② B组：男25例，女35例，年龄67～94(73.14±8.35)岁；右侧27例，左侧33例;骨折Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型34例;伤后至手术时间1～7(3.14±2.13)d。两组术前基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法腰麻下手术。患者健侧卧位，固定骨盆躯干与水平面呈90°角。① A组：以大转子顶点向髂后上嵴中心方向做稍斜向下后侧切口，长 3～9 cm(见图1)，切开皮肤及皮下组织，钝性分离牵开臀大肌，于大转子顶点及梨状窝处切开小部分联合肌腱止点(<0.5 cm)，牵开臀小肌与梨状肌间隙，暴露股骨颈外侧面、骨折线、股骨头及髋臼缘。摆锯头部置于股骨颈基底部，锯片紧贴股骨大转子，以向下30°、向前15°截除股骨颈残端，保留小转子上1.0～1.5 cm，取出截断股骨颈及股骨头。使用专用髋臼锉定位器定位并于原切口远侧3～5 cm做长约1.5 cm的小切口，将髋臼锉组合轴杆插入髋臼，在软组织保护通道下保持髋臼锉外展45°、前倾20°的状态下逐号磨锉髋臼，选择相应大小的臼杯假体并打入，必要时加用1～2枚螺钉固定于髋臼后上方。再将患肢膝部向近端推，用牵引钩将股骨近端抬高并充分暴露，矩形开口器开口，髓腔锉直视下扩髓。股骨近端扩髓锉打入深度达大转子顶端下2 cm处，期间可以手指触摸小转子侧股骨颈残端，确定打入深度及有无开裂。扩髓至匹配尺寸后，先于臼杯内打入髋臼内衬，再将股骨柄假体打入已扩髓的髓腔，将股骨头试膜放入内衬中，在助手配合下将股骨柄锥部从后方嵌入股骨头试模内，检查患肢长度和稳定性，选择合适颈长的股骨头假体更换试模并从膝关节处向近端叩紧，确保结合牢固性。冲洗，缝合后侧关节囊，放置引流，逐层闭合切口，绵垫腹带加压包扎。高龄患者可仅行股骨头置换术，省略髋臼的处理，根据股骨头大小选择合适假体。②B组：与A组相同的切口定位方法，切口长6～18 cm，切断外旋肌群止点，完全暴露股骨颈及髋臼，直视下完成髋臼及股骨假体的置入，其余同A组。

图1 A组切口外观 A.全髋关节置换术小切口；B.股骨头置换术小切口

1.3观察指标及疗效评价① 切口长度，手术时间，术中出血量，术后引流量，术后1 d疼痛VAS评分，术后下地时间及并发症发生情况。② 术后6个月采用髋关节Harris评分评价疗效。

2 结果

患者均获得随访，时间6～13(8.23±3.91)个月。

2.1 两组手术指标比较见表1。切口长度、术中出血量、术后引流量、术后1 d VAS评分及下地时间A组均优于B组(P<0.01)。手术时间两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组术后6个月Harris评分比较A组 69～98(93.75±9.53)分，B组68～98(95.97±9.13)分，两组比较差异无统计学意义(t=1.30,P=0.195)。

2.3 两组术后并发症比较A组未发生相关并发症；B组发生静脉血栓2例、关节不稳1例，并发症发生率为5%；并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例见图2～13。

3 讨论

老年股骨颈骨折患者因移位明显，股骨头坏死风险较大，故建议一期行髋关节置换术[1]。微创后路髋关节置换术为经梨状肌和臀小肌的间隙入路，无需切断髋部外旋肌群，具有后侧标准入路的所有优点，能保留髋关节周围所有肌肉功能，且出血更少[2]。后路小切口主要根据微创后路髋关节置换术改良而来，同样经梨状肌和臀小肌的间隙入路，不同的是切开小部分联合肌腱止点(<0.5 cm)，切开部分关节囊，使暴露更充分，对假体放置更简单。本研究切口长度、术中出血量、术后引流量、下地时间、术后1 d VAS评分A组均优于B组，差异均有统计学意义(P<0.01)，术后6个月Harris评分、手术时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示后路小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折不但与后侧标准入路切口髋关节置换术具有相同的治疗效果，而且具有创伤小、术中出血量少、患者术后早期恢复快等优点。本研究A组未发生下肢深静脉血栓或关节不稳，主要因其无需切断肌肉，人工关节更稳定，术后疼痛改善明显，下地时间短利于早期活动，可有效降低静脉血栓发生率。

图2 患者，男，80岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后侧标准入路切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图3 患者，女，82岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后侧标准入路切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图4 患者，女，79岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后侧标准入路切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图5 患者，女，70岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后侧标准入路切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图6 患者，男，68岁，右股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后侧标准入路切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图7 患者，男，71岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后侧标准入路切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图8 患者，女，85岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后路小切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图9 患者，男，88岁，右股骨颈骨折，Garden分型Ⅲ型，采用后路小切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动

图10 患者，女，89岁，右股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口股骨头置换术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图11 患者，女，69岁，右股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图12 患者，女，71岁，左股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示左股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动 图13 患者，男，65岁，右股骨颈骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后路小切口全髋关节置换术治疗 A.术前X线片，显示右股骨颈骨折；B.术后X线片，显示假体位置满意；C.术后6个月X线片，显示假体无松动

后路小切口注意事项：① 与后侧标准入路切口髋关节置换术相比，后路小切口髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折切口小、创伤小、出血少、并发症少、患者术后早期功能恢复快，且具有与后侧标准入路切口髋关节置换术相同的疗效，故更适合耐受性较差的老年股骨颈骨折患者，但不适合股骨近端畸形、髋关节发育不良、关节僵硬等复杂的髋关节置换[3-4]。② 术中需要通过触摸确定小转子截骨高度和股骨柄打入深度等，医师需要有后侧标准入路切口髋关节置换术的经验。③ 肥胖患者采用后路小切口髋关节置换由于暴露困难，切口过深，将导致假体安装较为困难；如果无法完成手术时可使用熟悉的入路，将切口延长，利用后侧标准入路切口进行暴露，继续完成手术。