成功救治颈项部巨大痈合并糖尿病酮症酸中毒1例

王 猛， 张云杰， 许振国， 陈希琦， 周永坤,

1 临床资料

患者，男，49 岁，因“颈项部红肿疼痛20 余天”于2020年3月2日傍晚入院。入院前20天，无明显诱因出现颈项部红肿疼痛，逐渐蔓延，体温达38.8 ℃，患处逐渐变软破溃流脓。入院症见：颈部肿痛，活动障碍，乏力，头晕，胸闷，呼吸急促，口干，言语不清，吞咽困难，小便少，便秘。既往2型糖尿病病史10年。体格检查：T36.0 ℃， P102次 /min， R28 次 /min， Bp107/65 mmHg， 表 情淡漠，颈部粗肿，红肿范围约25 cm×15 cm，蔓及颈项部及两侧，破溃有脓液流出，皮肤紫暗，质韧，压痛。急测末梢血糖：Hi。紧急静脉采血，血糖：33.83 mmol/L；血常规：白细胞 59.09×109/L、中性粒细胞百分比96.2 %，降钙素原2.15 ng/mL；凝血四项：血浆凝血酶原时间18.4 s；电解质：血钾2.41 mmol/L、总二氧化碳4.5 mmol/L；尿常规：尿PH5.0、尿糖++++、尿酮++、尿蛋白+；动脉血气分析：PH 6.976，PCO212.3 mmHg。诊断：1）颈项部巨大痈并脓毒血症，2）糖尿病酮症酸中毒。该患者合并DKA需紧急抢救，颈部巨大痈需紧急手术切开引流。患者呼吸急促，乏力，翻身困难，项部显露困难，故以纠正DKA为首要，同时作手术准备。患者身体状况稍改善后，当晚在局部浸润麻醉下行切开引流术。患者无法俯卧位，取右侧卧位，局部浸润麻醉，穿刺回抽见脓液，于颈项部取一横切口，长约20 cm，依次切开颈项部、颈部左侧及部分颈部右侧，达深筋膜，见灰白色脓液流出，深筋膜坏死，味臭，取脓液行细菌培养+药敏。患者无法耐受进一步处理，结束手术。3月3日，身体状况较前改善，行颅脑+颈部+胸部CT（图1）评估病情，CT示：符合颈后部软组织感染、皮肤破溃、皮下积气；右肺下叶炎症，右侧少量胸腔积液；颅脑未见明显异常。再次行切开引流术，将颈部右侧切口延长，于项部正中垂直横切口取长约15cm纵切口，共呈“十”字切口，筋膜、肌肉坏死，血管闭塞，清除部分坏死组织，将皮瓣游离掀起，充分减压引流。……