腺样体切除术后阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿骨龄和血清骨钙素的变化

葛羽，张学文，胡影

（徐州医科大学附属淮安医院1.手术室，2.五官科，江苏淮安223002；3.淮安市第三人民医院五官科，江苏淮安223021）

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）是由于气道狭窄引起的一种较为常见的呼吸系统疾病[1-3]。该病大多为成年患者，儿童患病率在2.4%左右，多为学龄前儿童[4-5]。睡眠中间断的气道阻塞可导致间断缺氧和睡眠中断，增加白天的嗜睡和疲劳感[6]，OSAHS患儿的发育均可受到抑制[7-8]。对OSAHS 患儿来说，腺样体切除术是最常用的外科术式[9-10]，可以有效消除OSAHS 对儿童发育方面的影响。骨钙素是骨细胞外基质的重要组成部分[11-12]。骨龄结合骨钙素可以更加客观地反映儿童骨骼生长发育情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月—2019年3月徐州医科大学附属淮安医院就诊的OSAHS 患儿85 例。其中，男性48 例，女性37 例；年龄6～9 岁，平均（6.95±1.84）岁。根据呼吸暂停低通气指数（apnea–hypopnea index,AHI）将OSAHS 患儿分为轻度组19 例（5～15 次/h）、中度组46 例（16～30 次/h）和重度组20 例（＞30 次/h）；另纳入30 例健康儿童作为对照组。纳入标准：①OSAHS 诊断参考中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组制定的OSAHS 诊治指南（2011年修订版）[13]；②年龄6～14 岁；③OSAHS 患儿之前未接受OSAHS 相关治疗，符合腺样体切除术治疗手术指征；④对照组儿童多频道睡眠监测仪（PSG）未见异常。排除标准：①吸烟史；②合并糖尿病等内分泌疾病；③肿瘤患儿；④心肝肾功能不全患儿；⑤6 个月失随访患儿；⑥服用激素或镇静药物。本研究观察时间点为术前入组时（T0）和术后6 个月（OSAHS 患儿）或入组后6 个月（对照组）（T1）。经本院医学伦理委员会审批通过，所有入组患儿均由法定代理人签署知情同意书。

1.2 手术方法

患儿仰卧手术台上，插管全身麻醉后，常规消毒、铺巾；放置开口器，扩张并充分暴露咽部及扁桃体，8 F 管经鼻腔拉起软腭，70°内镜下见腺样体肥大，明显堵塞鼻咽部，压迫双侧圆枕，经口弯头吸切钻切除肥大腺样体，彻底暴露后鼻孔，直至打磨平整，棉球压迫止血；观察创面平整无残体，无活动性出血。见图1、2。

图1 腺样体术前

图2 腺样体切除术术后

1.3 多导睡眠监测与病情程度评价

所有患儿均行多导睡眠监测检测（邦德安百60，中美特新医疗有限公司），检查前1 d 未午休，监测时间至少7 h，未饮用酒精、茶、咖啡等饮料。主要监测指标包括AHI、最低血氧饱和度（MiniSO2）、血氧饱和度下降指数（ODI4）和血氧饱和度＜90%占整个记录时间的百分比（TS90%）。

选择Epworth 嗜睡度量表（Epworth sleepiness scale,ESS）进行病情程度评价[14]。ESS 评分是通过对阅读、看电视、坐公交等8 个不同的场景进行瞌睡程度评分。其中0 分为不瞌睡；1 分为很少可能出现瞌睡；2 分为中等可能出现瞌睡；3 分为很可能出现瞌睡。汇总分数进行分析比较。总分为24 分，正常为＜10 分。

1.4 骨龄评定与骨钙素检测

1.4.1 骨龄评定骨龄摄片采用Philips 数字X 射线机摄左手腕正位片，摄片时除左手诸骨外，包括尺桡骨远端骨干3～4 cm。骨龄评分参照《中国儿童骨龄评分法》谱图，将左手腕关节正位片20 块手腕骨的发育过程X 射线特点分为8 或9 期，每期有固定的评分，总计骨发育从0～1 000 分为3 个系列：①R（radius ulna and short finger bones,RUS）系列，含桡骨远端、尺骨远端、第1、3、5 掌骨、指骨共13 个；②C（Carpals）系列，含腕骨7个，除外豌豆股；③T（TW 20-bones）系列，为以上2个系列的综合，共20 个骨，通过累计各骨发育分值，查骨龄评分表或总骨发育分年龄曲线求得骨龄。见图3。

图3 儿童左手正位片

1.4.2 骨钙素检测所有入组儿童于空腹状态下留取肘静脉血约15 ml，4℃条件下3 000 r/min 离心20 min，取上清液置于-80℃冰箱冷冻保存待检。购买人血清骨钙素试剂盒（美国赛默飞公司，货号：BMS2020INST）进行检测，检测方法严格参照说明书进行操作。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；相关性分析用Pearson 法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同病情程度OSAHS 患儿手术前后BMI 情况比较

T0时对照组OSAHS 患儿体重低于重度组（t=1.830，P=0.038），BMI 也低于重度组（t=1.707，P=0.049）；T0时轻度组OSAHS 患儿BMI 低于重度组（t=1.742，P=0.046）。其他方面4 组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同病情程度OSAHS患儿手术前后身高、体重和BMI比较 （-x± s）

2.2 不同病情程度OSAHS 患儿手术前后各指标的比较

4 组研究对象T0时AHI、MiniSO2、ODI4、TS90%和ESS 比较，差异有统计学意义（F=3.908、6.485、5.511、6.810 和6.162，P=0.011、0.000、0.001、0.000 和0.001），不同病情程度组OSAHS 患儿AHI、ODI4、TS90%和ESS 均高于对照组（P＜0.05），不同病情程度组OSAHS 患儿MiniSO2低于对照组（P＜0.05）。4 组研究对象T1时组间比较无差异（F=1.766、2.235、2.261、1.934 和1.851，P=0.158、0.088、0.085、0.128 和0.142）。经手术治疗后，组内比较可见OSAHS 患者T1时AHI、ODI4、TS90% 和ESS 均降低（P＜0.05），MiniSO2均升高（P＜0.05），不同病情程度组OSAHS 患儿T1时AHI、MiniSO2、ODI4、TS90%和ESS 与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。计算3 组手术患者手术前后差值（△），3 组AHI、MiniSO2、ODI4、TS90%和ESS 的差值比较，差异有统计学意义（F=6.747、5.093、6.747、4.191和5.751，均P=0.000）。见表2。

表2 不同病情程度OSAHS患儿手术前后PSG指标和ESS比较 （±s）

表2 不同病情程度OSAHS患儿手术前后PSG指标和ESS比较 （±s）

组别对照组（T0）轻度组n 30 19 AHI/（次/h）2.83±0.31 MiniSO2/%98.23±0.58 ODI4 0.42±0.21 TS90%1.13±0.39 ESS 5.38±1.98 T0 T1差值（△）中度组9.92±2.18 2.91±0.94 5.68±1.98 82.12±2.84 97.89±2.12 13.54±4.88 10.53±3.35 0.45±0.13 8.54±1.20 19.57±6.12 1.25±0.24 16.89±2.66 9.58±2.21 5.48±1.17 3.21±0.59 46 T0 T1差值（△）重度组23.15±2.52 3.12±0.53 17.65±3.54 72.11±2.19 96.83±1.56 21.57±6.14 32.51±1.92 0.48±0.18 30.74±2.65 22.94±3.47 1.20±0.29 19.52±4.31 14.87±2.65 5.58±1.65 7.98±1.23 20 T0 T1差值（△）34.12±3.39 3.24±0.72 28.55±4.14 60.04±5.53 96.79±0.91 30.78±4.25 52.18±6.27 0.51±0.13 50.54±3.45 44.18±6.15 1.22±0.31 23.14±3.28 19.57±2.97 5.68±1.85 13.24±2.85

2.3 不同病情程度组OSAHS 患儿手术前后骨龄和骨钙素比较

4 组T0时骨钙素和△骨龄-实际年龄比较，差异有统计学意义（F=7.461 和6.810，均P=0.000），不同病情程度组OSAHS 患儿的骨钙素水平低于对照组（P＜0.05），而△骨龄-实际年龄较对照组明显异常（P＜0.05）。经过手术治疗后，组内比较可见OSAHS 患儿T1时骨钙素水平升高（t=1.869、3.174 和3.179，P=0.035、0.002 和0.002），△骨龄-实际年龄缩小（t=9.905、14.913 和10.076，均P=0.000）。见表3。

表3 不同病情程度OSAHS患儿手术前后骨钙素和骨龄比较 （-x± s）

2.4 各指标与骨钙素和骨龄水平波动情况的相关性分析

OSAHS 患儿T0和T1时间点各指标与骨钙素和骨水平波动情况的相关性（△=T0-T1）分析见表4。△骨钙素、△骨龄和△△骨龄-实际年龄与△AHI、△ODI4和△TS90%呈负相关（P＜0.05）。

表4 各指标与骨钙素和骨龄水平波动情况的相关性分析

3 讨论

OSAHS 患者由于睡眠时的通气障碍，出现低氧血症、高碳酸血症及睡眠障碍，对儿童而言，如果不及时治疗则会影响身体发育和记忆力下降[15-17]。OSAHS 患儿骨骼发育迟缓，其中的具体机制尚未完全明确，常常伴随生长激素水平低下、营养不良及甲状腺功能低下[18-19]。本研究发现OSAHS 患儿腺样体切除术后气道阻塞情况明显改善，同时骨钙素水平升高，骨龄滞后情况也明显改善。

儿童睡眠呼吸障碍是一种严重影响儿童生长发育的呼吸系统疾病，而OSAHS 是其中最主要的一个类型。于洋等[20]学者分析32 例OSAHS 患儿身高、体重、BMI 及智力情况，结果发现，OSAHS 对学龄前期儿童的身高有明显影响，可影响儿童的生长发育；学龄前期OSAHS 患儿存在多种认知功能方面的缺陷，并可导致认知功能的损害，影响儿童智力发育，应尽早采取干预措施以保障儿童健康成长。本研究与上述研究存在部分差异：①本研究根据病情严重程度，将OSAHS 患儿分为轻、中、重度3 个亚组，发现重度OSAHS 患儿体重和BMI 高于健康儿童，而轻度和中度患儿与健康儿童未见差异，原因可能是研究儿童年龄差异，导致发育水平不一致，本研究纳入儿童平均年龄为（6.95±1.84）岁，大于于洋等[20]研究的患儿年龄（4.16±0.55）岁。②本研究关注的是骨骼发育情况，发现OSAHS 患儿骨骼发育明显迟缓，表现为骨钙素水平下降和骨龄滞后；而于洋等[20]研究关注的是智力发育情况。

目前认为，腺样体切除术是治疗OSAHS 患儿的有效手段，可以明显缓解气道阻塞症状[21-23]。本研究发现经过腺样体切除术治疗后，OSAHS 患儿AHI、ODI4、TS90%、ESS 等指标明显降低，而除了轻度组患儿MiniSO2以外，中度组和重度组OSAHS患儿均明显升高。该结果均提示腺样体切除术可以明显改善患儿呼吸道阻塞情况，与上述研究结果相符，而轻度组患儿MiniSO2改善无差异可能与研究人群数量较少有关。本研究还针对腺样体切除术后OSAHS 患儿发育改善方面进行分析，选择骨钙素和骨龄作为评价指标，结果发现经过手术治疗后，可见3 组OSAHS 患儿T1 时骨钙素水平明显升高，△骨龄-实际年龄明显降低。骨钙素是反映儿童骨骼发育的重要血液指标，有研究发现OSAHS 患儿骨龄相对偏低，血清骨钙素含量低于正常儿童，提示OSAHS可以影响儿童骨骼的生长发育，从而影响身高体质量的生长发育[24-25]。本研究结果与上述研究相符，发现OSAHS 患儿骨钙素水平下降，骨龄滞后。而本研究进一步证实了腺样体切除术6 个月时，患儿体内骨钙素水平逐步升高，骨龄滞后现象明显缓解，该部分内容是对上述研究的进一步补充。

综上所述，本研究选择骨钙素和骨龄作为评价指标，动态分析腺样体切除术后OSAHS 患儿的骨骼发育情况，提示腺样体切除术可以明显改善OSAHS患者气道阻塞症状和骨骼发育情况。