重度营养不良患者经贵要静脉与肱静脉行超声引导下PICC置管的效果比较

程实 苏红利 王宁 祖秀娴

【摘要】 目的：比较重度营养不良患者经贵要静脉与肱静脉行超声引导下PICC置管的效果。方法：选取2016年3月-2019年3月于本院静脉输液治疗的重度营养不良患者263例的临床资料进行回顾性分析，两组均行超声引导下行PICC置管，其中122例经贵要静脉置管者作为贵要静脉组，141例经肱静脉置管者作为肱静脉组，比较两组置管情况及置管后并发症发生情况。结果：肱静脉组一次穿刺置管成功率为97.9%高于贵要静脉组的84.4%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组总置管成功率及异常拔管率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。肱静脉组置管后并发症发生率低于贵要静脉组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在重度营养不良患者超声引导下经肱静脉一次穿刺置入PICC导管成功率更高，并发症少，可作为首选。

【关键词】 重度营养不良 贵要静脉 肱静脉 PICC 超声引导

Comparison of the Effect of Ultrasonic-guided PICC Catheterization in Patients with Severe Malnutrition through the Basilic Vein and Brachial Vein/CHENG Shi， SU Hongli， WANG Ning， ZU Xiuxian. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-089

[Abstract] Objective： To compare the effect of ultrasonic-guided PICC catheterization through basilic vein and brachial vein in patients with severe malnutrition. Method： The clinical data of 263 cases of severe malnutrition patients who received intravenous infusion in our hospital from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed. Both groups received ultrasonic-guided PICC catheterization， among which 122 cases of catheterization through the basilic vein were included in the basilic vein group， and 141 cases of catheterization through the brachial vein were included in the brachial vein group. The catheterization situation incidence of complications after catheterization were compared between the two groups. Result： The success rate of one puncture and catheterization in the brachial vein group was 97.9%， which was higher than 84.4% in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no statistical significance in the success rate of total catheterization and the rate of abnormal extubation between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications after catheterization in the brachial vein group was lower than that in the basilic vein group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： In severe malnutrition patients， ultrasound-guided one-time PICC catheter placement through brachial vein has higher success rate and fewer complications， which can be used as the first choice.

[Key words] Severe malnutrition Basilic vein Brachial vein PICC Ultrasonic-guided

First-authors address： Beijing Fengtai Hospital， Beijing 100071， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.021

經外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）操作简单、患者痛苦少、安全有效、维护方便而且留置时间长，目前已广泛应用于临床，对于长期静脉输液、肠外营养、恶性肿瘤化疗、危重症等患者有相当大的意义[1-2]。随着中国老龄化社会的到来，各种疾病相关的营养不良老年患者日益增多，尤其是重度营养不良患者的PICC置管过程中选择合适的血管尤为重要。为此，笔者回顾性分析了本院263例重度营养不良患者置管时的临床资料，比较超声引导下经不同静脉置入PICC导管的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月-2019年3月于本院静脉输液治疗的重度营养不良患者263例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：置管前采用NRS2002评分量表行营养筛查，评分均大于7分，存在重度营养不良[1];营养状况指标表现为近1个月内体重减轻大于5%（或3个月内体重减轻大于15%）或BMI小于18.5（或者血清白蛋白指标小于35 g/L）或最近一个星期进食量较正常需要量减少70%～100%;均需营养支持，符合PICC指征。排除标准：临床资料不完整;存在凝血功能障碍;既往有血栓史;认知功能障碍或精神疾病。其中122例经贵要静脉置管者作为贵要静脉组，141例经肱静脉置管者作为肱静脉组。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）导管和仪器：巴德4Fr三向瓣膜PICC导管，两组采用同一台彩超机进行辅助穿刺置管。超声诊断仪型号为PHILIPS iE33，高频探头为L11-3，频率3～11 MHz，低频探头C5-1，频率1～5 MHz，无菌超声耦合剂、无菌探头保护套。（2）操作方法：应用超声进行患者血管条件评估，选择合适的导管及穿刺部位，患者取仰卧位，上肢外展与躯干成90°，用B超检查双臂选择合适的置管血管，调整超声参数，扎好止血带，消毒穿刺部位皮肤、铺巾，穿刺时严格无菌操作，运用超声进行浅静脉扫查，贵要静脉组及肱静脉组分别探查贵要静脉及肱静脉，选择不同穿刺点，确定穿刺点，然后对穿刺点进行局部麻醉处理，在超引导下进行穿刺，将穿刺针刺入静脉管腔正中，通过超声确定穿刺位置正确后置入巴德、4F、单腔、三向瓣膜PICC导管，一般为45～48 cm，按说明进行PICC导管静脉穿刺，根据患者情况保留导管长度，置管过程顺利，回血后固定穿刺针，送入导丝，置入导管，然后撤出导丝，最后安装连接器、正压封及“U”型固定。穿刺点予无菌纱布敷料及透明敷贴覆盖，弹力绷带加压包扎。严格无菌操作，遵循置管规范及流程。置管成功后行X片检查，判断导管尖端位置位于上腔静脉中，必要时调整。两组均为同一批医护人员操作。

1.3 观察指标 比较两组一次穿刺成功率、总置管成功率、异常拔管率、置管后并发症（导管异位、穿刺点渗血、静脉炎、感染及血栓形成）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 肱静脉组男85例，女56例;年龄52～89岁，平均（68.13±3.02）岁;来自科室：肿瘤科72例、胸外科18例、普外科20例和神经内科31例，其中恶性肿瘤60例。贵要静脉组男74例，女48例;年龄53～87岁，平均（67.85±4.16）岁;来自科室：肿瘤科63例、胸外科19例、普外科17例和神经内科23例，其中恶性肿瘤53例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组置管情况比较 肱静脉组一次穿刺置管成功率为97.9%高于贵要静脉组的84.4%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组总置管成功率及异常拔管率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组置管后并发症发生情况比较 肱静脉组置管后并发症发生率低于贵要静脉组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

大部分需要长期住院治疗的患者合并有多种疾病，常伴随营养水平低下的情况，缺乏良好的营养，直接影响预后[3-5]。在重度营养不良患者，尤其是NRS 2002評分高的患者，常合并有外周血管条件极差，此类患者在进行PICC置管时成功率不高，而且并发症较多，常见的有穿刺点渗血、静脉炎、导管相关性感染、导管异位、血栓形成等[6-7]。并发症的发生与穿刺部位和置管途径明显相关，尤其是在肘部进行穿刺，更易造成静脉炎和导管异位的发生[8]。

多项研究表明，经贵要静脉和经肱静脉穿刺两种途径行PICC在并发症的发生率方面并没有明显的优劣，贵要静脉行走较直且变异较少，血源充分，而且在肘部的贵要静脉穿刺置管的成功率高，以至于常将贵要静脉作为PICC置管的首选[9-13]。但是，肱动脉和两条伴行的肱静脉，在肱二头肌与旋前圆肌之间（相当于肘部尺侧肘横纹上下各约2.5 cm处），上面覆盖有肱二头肌腱膜，是肱动脉、静脉相对表浅的部位[14]。在体表可扪到肱动脉搏动，肱动脉向外或向内侧旁开约0.5 cm为肱静脉，在胸大肌下缘汇入腋静脉。此段分支静脉少，主要收集上臂骨骼肌肉的静脉血[14-15]。

本研究中的重度营养不良患者主要分布于肿瘤科、胸外科、普外科和神经内科，多为恶性肿瘤患者，非肿瘤患者行PICC主要是因为脑血管病长期卧床和重症感染病例。这些患者常需要大量输液或长期治疗，本身疾病和血管条件限制往往在PICC置管和使用过程中发生更多的并发症。

本研究结果显示，两组总置管成功率均为100%，主要归功于超声引导技术的应用。超声引导可以直观地显示血管解剖结构，实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和提高穿刺成功率，已经成为临床置管的首选[16]。超声还能及时判断导管尖端的位置，防止导管异位至颈内静脉，可以及时调整导管位置，置管后应用胸部X线片帮助进一步判断。肱静脉组一次穿刺置管成功率为97.9%高于贵要静脉组的84.4%，差异有统计学意义（P<0.05），从解剖来看肱静脉有两条肱静脉伴行与肱动脉的两侧，贵要静脉在臂中点稍下方，穿经臂筋膜，注入内侧的一条肱静脉，或沿肱动脉上行至大圆肌下缘处，与肱静脉汇合成腋静脉，所以肱静脉到达上腔静脉的途径要优于贵要静脉，而且由于肱静脉位置较贵要静脉深在，超声引导下穿刺的稳定性更好，尤其是本组病例患者明显消瘦，浅在的贵要静脉受到的影响更大，最终影响了一次置管成功率[17]。操作中选择贵要静脉穿刺更靠近上臂下段，而肱静脉穿刺位置多位于上臂中段，有研究表明上臂中段的穿刺置管成功率更高，并发症少，患者的舒适性亦更好，本研究也证实了这一点[18]。

肱静脉组置管后并发症发生率低于贵要静脉组，差异有统计学意义（P<0.05），并发症发生涉及置管前的护理、置管操作以及置管后的护理管理，本研究仅对置管穿刺血管选择不同时患者并发症的发生进行观察，并发症与一次置管成功率有关，一次以上的置管，并发症的发生风险提高[19]。同时，患者的血管条件和凝血功能异常亦是重要的因素，尤其是穿刺点的渗血;贵要静脉由于管径偏细，位置表浅，更容易在置管后发生静脉炎，亦与敷料的选择和护理管理有关;两组血栓形成虽有差异，但是总体发生率不高，笔者认为与穿刺血管选择关系不大，更多的因素为患者本身的疾病特点有关，如恶性肿瘤等，以及输入液体的种类和顺序相关[20]。本组患者的PICC留置时间普遍较长，平均125.5 d，最长的604 d，感染率很低，为2.3%（6/263），这与患者护理质量比较完善以及导管的材料优质有关。

综上所述，经贵要静脉和经肱静脉穿刺行PICC置管均是安全有效的途径，均应在临床操作中尽可能地提高一次置管成功率，尤其是对重度营养不良患者更要重视，加强导管护理管理，对外周血管条件极差的重度营养不良患者选择肱静脉置管，一次置管成功率显著提高，并发症发生率亦有一定程度的下降，临床效果明显。

参考文献

[1]梁晓坤，蒋朱明，于康.常用营养风险筛查工具的评价与比较[J].中国临床营养杂志，2008，6（16）：361-366.

[2]乔爱珍，苏迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社，2010：129.

[3] Fettes S B，Davidson H I，Richardson R A，et al.Nutritional status of elective gastrointestinal surgery patients preand post-operatively[J].Clin Nutr，2002，21（3）：249-254.

[4] Waitzberg D L，Caiaffa W T，Correia M I.Hospital malnutrition：the Brazilian national survey（IBRANUTRI）：a study of 4000 patients[J].Nutrition，2001，17（7-8）：573-580.

[5] Kruizenga H M，Wierdsma N J，van Bokhorst M A，et al.

Screening of nutritional status in the Netherlands[J].Clin Nutr，2003，22（2）：147-152.

[6] Gazzotti C，Albert A，Pepinster A，et al.Clinical usefulness of the mini nutritional assessment（MNA）scale in geriatric medicine[J].J Nutr Health Aging，2000，4（3）：176-181.

[7]沈雅君.老年長期住院患者营养不良和风险评估分析[J/OL].实用临床护理学电子杂志，2019，4（26）：167.

[8]苏英杰，李曙光，段东升.不同穿刺部位PICC并发症比较[J].山东医药，2011，51（2）：89.

[9]卞文霞，陶彤，陆子鹏，等.超声引导下经上臂贵要静脉和肱静脉穿刺行PICC的并发症比较研究[J].实用临床医药杂志，2013，17（20）：77-79.

[10]丁东坤.三种PICC置管途径并发症的比较分析[J].护理学杂志，2011，26（6）：44-45.

[11] Bertelli J A，Kaleli T.Retrograde-flow neurocutaneous island flaps inthe forearm：anatomic basis and clinical results[J].Plast Recanstr Surg，1995，95（5）：851-859.

[12]董博，付能荣，王学东.贵要静脉穿刺置管术的应用解剖[J].现代医药卫生，2007，23（21）：3183-3184.

[13]王学东.贵要静脉的应用解剖[J].局解手术学杂志，2008，17（3）：162-163.

[14]金东洙，文小军，臧卫东.局部解剖学[M].郑州：郑州大学出版社，2008：70.

[15]任卫东，唐力.血管超声诊断基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2005：226.

[16]叶运，赵艳艳.彩色多普勒超声引导下外周静脉导入中心静脉置管的价值[J].世界最新医学信息文摘，2015.15（34）：154-155.

[17]雷静，黄剑平，黄玉葵，等.B超引导联合改良塞丁格技术在肱静脉置入PICC导管中的应用研究[J].护理研究，2018，32（4）：611-613.

[18]韩玲，王蓓，王莉莉，等.上臂不同穿刺部位留置PICC导管对置管相关并发症的影响[J].护理研究，2017，31（19）：2394-2396.

[19]李全磊，颜美琼，张晓菊，等.PICC经不同静脉和上肢置入对穿刺成功与并发症发生影响的系统评价[J].护理学杂志，2012，27（21）：56-62.

[20]唐锦梅，恶性肿瘤患者PICC置管的并发症原因及护理分析[J].中国现代医生，2019，57（4）：135-137.

（收稿日期：2020-11-23） （本文编辑：田婧）