舒芬太尼联合穴位注射用于重症腹部术后患者镇痛治疗的临床研究

才莹 张虹 崔轮盟 刘艳艳 杨蕊 谢凤杰

【摘要】 目的：探討静脉注射舒芬太尼联合足三里穴位注射利多卡因对ICU腹部术后患者的镇痛效果、胃肠功能、免疫功能及炎性因子的影响。方法：选取2019年6月-2020年1月牡丹江医学院附属红旗医院ICU腹部术后患者60例，按随机数字表法分为A、B、C组，每组20例。A组给予舒芬太尼静脉泵注;B组给予舒芬太尼静脉泵注联合足三里穴位注射利多卡因;C组给予舒芬太尼静脉泵注联合足三里穴位注射生理盐水。比较三组镇痛即刻、2、6、12、24、48 h舒芬太尼使用剂量，IL-6、TNF-α、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;比较三组镇痛48 h后胃肠道功能疗效及不良反应发生情况。结果：B组镇痛2、6、12、24 h舒芬太尼使用剂量均低于A、C组（P<0.05）。B组胃肠道功能治疗总有效率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。镇痛2、6、12、24、48 h，A组IL-6水平均高于B、C组（P<0.05）;镇痛6、12、24、48 h，B组IL-6水平均低于C组（P<0.05）。镇痛2、6、12、24、48 h，A组TNF-α水平均高于B、C组，且C组高于B组（P<0.05）。镇痛24、48 h，三组CD4+、CD4+/CD8+均高于镇痛即刻（P<0.05）;镇痛24、48 h，B组CD4+/CD8+均高于A组（P<0.05）。B组恶心呕吐、低血压发生率均低于A组（P<0.05）。结论：舒芬太尼联合足三里穴位注射利多卡因对ICU腹部术后患者镇痛效果确切，可减少阿片类药物用量，改善胃肠道功能，提高机体免疫力及减少炎性因子释放。

【关键词】 舒芬太尼 腹部手术 穴位注射 多模式镇痛 胃肠功能 免疫功能

Clinical Study of Sufentanil Combined with Acupoint Injection for Analgesic Treatment of Severe Abdominal Postoperative Patients/CAI Ying， ZHANG Hong， CUI Lunmeng， LIU Yanyan， YANG Rui， XIE Fengjie. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： -133

[Abstract] Objective： To explore the effect of intravenous injection of Sufentanil combined with acupoint injection of Lidocaine at Zusanli point on the analgesic effect， gastrointestinal function， immune function and inflammatory factors of ICU patients after abdominal surgery. Method： A total of 60 patients abdominal surgery in the ICU of Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College from June 2019 to January 2020 were selected. They were divided into group A， B and C according to random number table method， with 20 patients in each group. Group A was given Sufentanil intravenous pump; group B was given Sufentanil intravenous pump combined with Lidocaine at Zusanli; group C was given Sufentanil intravenous pump with Zusanli injected normal saline. The doses of Sufentanil and the levels of IL-6， TNF-α， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ were compared among the three groups at the time of analgesic immediately， 2， 6， 12， 24 and 48 h. The effect of gastrointestinal function and the incidence of adverse reactions were compared among the three groups after 48 h analgesia. Result： The doses of Sufentanil at analgesic 2， 6， 12 and 24 h in group B were lower than those in group A and C （P<0.05）. The total effective rate of gastrointestinal function treatment in group B was higher than that in group A， the difference was statistically significant （P<0.05）. Analgesic 2， 6， 12， 24 and 48 h， IL-6 levels in group A were higher than those in groups B and C （P<0.05）. The levels of IL-6 in group B were lower than those in group C at analgesic 6， 12， 24 and 48 h （P<0.05）. Analgesic 2， 6， 12， 24 and 48 h， the levels of TNF-α in group A were higher than those in group B and C， and those in group C were higher than those in group B （P<0.05）. Analgesic 24 and 48 h， CD4+ and CD4+/CD8+ in three groups were higher than those analgesic immediately （P<0.05）; analgesic 24 and 48 h， CD4+/CD8+ in group B were higher than those in group A （P<0.05）. The incidences of nausea， vomiting and hypotension in group B were lower than those in group A （P<0.05）. Conclusion： Sufentanil combined with injection of Lidocaine at Zusanli acupoint has a definite analgesic effect on ICU patients after abdominal surgery， it can reduce the amount of opioids， improve gastrointestinal function， improve immunity and reduce the release of inflammatory factors.

[Key words] Sufentanil Abdominal surgery Acupoint injection Multimodal analgesia Gastrointestinal function Immune function

First-authors address： Mudanjiang Medical University， Mudanjiang 157011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.031

在急性疼痛领域，医学界面临的疼痛管理挑战三个方面之一即为外科术后的疼痛管理，重症腹部术后患者常因外科手术的伤害性刺激、神经损伤、组织局部缺血等因素引起术后疼痛，其往往发展快，疼痛感剧烈[1-2]。与此同时ICU腹部术后患者还遭受侵入性医疗操作（如深静脉置管、气管插管、尿管、引流管等）、不能与外界正常交流、睡眠剥夺、不能进行早期活动等痛苦。因此镇痛镇静药物被广泛用于ICU患者的治疗中，从而减轻患者应激发应，提高舒适度[3]。舒芬太尼作为一种强效阿片类药物，因其镇痛起效快，强度大，常用于ICU术后患者的疼痛治疗，但其不良反应，如呼吸循环抑制、易成瘾、尿潴留、胃肠道功能紊乱等，限制了重症腹部术后患者的康复[4]。近年来中医针刺镇痛因其操作简易、疗效确切以及并发症少等优点逐渐应用于临床中并凸显出优势，与阿片类药物联合使用，可减少阿片类药物的用量，并减少其不良反应的发生[5]。因此本研究通过观察静脉注射舒芬太尼联合足三里穴位注射利多卡因对ICU腹部术后患者的镇痛效果，探讨中西医结合镇痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年1月牡丹江医学院附属红旗医院ICU中60例腹部术后患者。（1）纳入标准：①年龄18～80岁;②在本院行腹部手术后送入ICU;③入住ICU时间≥48 h;④无严重器质性脏器损害。（2）排除标准：①长期服用精神或镇痛类药物，酒精滥用史;②对本研究中所用的藥物过敏;③慢性疼痛病史、精神病史;④近期服用激素或影响免疫功能的药物;⑤足三里穴区皮肤存在感染或破损;⑥术后携带PCIA泵;⑦行腹腔镜手术。（3）退出标准：①患者要求提前出院、转科或中途退出等不可抗力因素;②发生严重不良反应，患者不耐受或危及生命;③发生精神心理疾病而无法进行疼痛评估或评估不准确;④研究过程中出现其他严重并发疾病或病情恶化。按随机数字表法将患者分为A、B、C组，每组20例。本研究经牡丹江医学院临床研究伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 三组入室后常规监测生命体征：心率、血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸，进行血常规、凝血功能、心功能、肝功能、肾功能检查，给予相同的重症监护治疗，包括协同镇静治疗、禁食、补液、抑酸、胃肠道减压、营养支持、合理抗菌药物、改善机体循环系统与呼吸系统功能治疗等，在常规治疗基础上，予以三组不同处理。镇痛效果采用CPOT评分，包括面部表情、身体运动、四肢肌肉紧张度、人机同步（针对气切/气管插管者）或发声（针对无气切/气管插管者），每项0～2分，一般认为CPOT总分>2分提示疼痛存在。A组：患者入室后待麻醉药物代谢完毕，至患者疼痛评分CPOT≥

3分时，予以枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：50 μg︰1 mL）进行镇痛治疗。给药方式：100 μg枸橼酸舒芬太尼加入0.9%生理盐水中共50 mL，配置成泵，予以患者枸橼酸舒芬太尼0.1～0.5 μg/kg负荷剂量静注后（最高负荷剂量为5.0 μg/kg），改为0.15～0.3 μg/（kg·h）持续静脉泵注[最高维持剂量为0.7μg/（kg·h）]，使患者疼痛评分CPOT<3分，若不能达到镇痛目标，则予以追加枸橼酸舒芬太尼剂量，直到达到理想评分（CPOT评分<3分）。B组：患者入室后待麻醉药物代谢完毕，至患者疼痛评分CPOT≥3分时，使患者取平卧位，屈膝呈90°，由外膝眼向下量4横指（患者手指），在腓骨与胫骨之间，由胫骨旁量1横指即为足三里穴，使用7号针头垂直刺入足三里穴1.5～2 cm，回抽无血后，注2 mL盐酸利多卡因注射液（生产厂家：山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：0.1 g︰5 mL），同法再注于另一侧足三里穴（镇痛治疗期间每隔8 h一次），后给予枸橼酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg负荷剂量静注后，改为0.2～0.3 μg/（kg·h）持续静脉泵注，使患者疼痛评分CPOT<3分，若不能达到镇痛目标，则予以追加枸橼酸舒芬太尼剂量，直到达到理想评分。C组：患者入室后待麻醉药物代谢完毕，至患者疼痛评分CPOT≥3分时，使患者取平卧位，屈膝呈90°，使用7号针头垂直刺入足三里穴1.5～2 cm，回抽无血后，注2 mL 0.9%生理盐水，同法再注于另一侧足三里穴（镇痛治疗期间每隔8 h一次），后给予枸橼酸舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg负荷剂量静注后，改为0.2～0.3 μg/（kg·h）持续静脉泵注，使患者疼痛评分CPOT<3分，若不能达到镇痛目标，则予以追加枸橼酸舒芬太尼剂量，直到达到理想评分。

1.3 观察指标与判定标准 比较三组镇痛即刻、2、6、12、24、48 h舒芬太尼使用剂量，IL-6、TNF-α、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;比较镇痛48 h后三组胃肠道功能疗效及不良反应发生情况。采用酶联免疫法测定外周血中炎性因子IL-6、TNF-α水平;采用流式细胞仪法测定免疫功能指标CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平。胃肠道功能疗效采用AGI分级判定，0级：无临床表现;Ⅰ级：有胃肠道功能紊乱甚至衰竭的高危因素;Ⅱ级：已发生消化道功能障碍，需干预治疗;Ⅲ级：予以治疗后消化道功能无明显改善，一般状态差;Ⅳ级：患者病情进行性恶化，累及其他系统，远隔脏器出现功能障碍。显效：AGI分级由Ⅳ级降为Ⅰ级、Ⅳ级降为Ⅱ级或Ⅲ级降为Ⅰ级;有效：AGI分级由Ⅳ级降为Ⅲ级、Ⅲ级降为Ⅱ级、Ⅱ级降为Ⅰ级或Ⅰ级降为0级;无效：AGI分级不发生改变[6]。总有效=显效+有效。不良反应包括恶心呕吐、呼吸抑制/暂停、皮肤瘙痒、低血压及心动过缓。

1.4 统计学处理 统计学处理上采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验，三组比较则采用单因素方差分析;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组各时间点舒芬太尼使用剂量比较 B组镇痛2、6、12、24  h舒芬太尼使用剂量均低于A、C组，差异均有统计学意义（P<0.05），而三组镇痛即刻、镇痛48 h舒芬太尼使用剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;A组与C组各时间点舒芬太尼使用剂量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组胃肠道功能疗效比较 B组胃肠道功能治疗总有效率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组胃肠道功能治疗总有效率高于A组，且低于B组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 三组各时间点IL-6与TNF-α水平比较 三组镇痛即刻IL-6与TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。镇痛2、6、12、24、48 h，A组IL-6水平均高于B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;镇痛6、12、24、48 h，B组IL-6水平均低于C组（P<0.05）。镇痛2、6、12、24、48 h，A组TNF-α水平均高于B、C组，且C组均高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 三组各时间点CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较 镇痛即刻与镇痛2、6、12 h，三组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;镇痛24、48 h，三组CD4+、CD4+/CD8+均高于镇痛即刻，差异均有统计学意义（P<0.05）;镇痛24、48 h，B组CD4+/CD8+均高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.6 三组不良反应发生情况比较 B组恶心呕吐、低血压发生率均低于A组（P<0.05），见表6。

3 讨论

对于重症腹部术后患者而言，术后剧烈疼痛会诱发患者出现严重的全身性应激反应、免疫功能抑制，使患者早期不愿、不敢进行深呼吸、咳嗽排痰，更易出现麻痹性肠梗阻、肺不张、术后感染等并发症[7-8]。因此良好的术后镇痛既可减轻患者痛苦，使其进行早期康复运动，又可调节机体免疫系统的平衡，从而减少术后并发症的发生，加速患者康复[9-11]。但对于重症患者来说，由于自身的合并症，药物相互作用和机体器官功能障碍，使得大多数镇痛药物受到自身有效性或潜在的复杂因素的限制，使其应用复杂[3，12]。

舒芬太尼作为芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药，是一种强效μ受体激动剂，其亲脂性强，血浆蛋白结合率高，易透过血脑屏障。且因其高选择性作用于具有镇痛作用的μ1受体，相较于其他阿片类镇痛药物而言，具有镇痛作用强、起效时间快，呼吸抑制作用轻，心血管稳定佳的特点，适用于腹部术后患者的镇痛治疗[13-14]。但因其特殊的药理作用，临床上仍易出现诸多不良反应，如胃肠功能紊乱、呼吸循环抑制、嗜睡以及恶心呕吐等，且其不良反应发生情况及程度呈剂量依赖性。ICU腹部术后患者康复的关键环节为术后镇痛及胃肠功能的早期恢复，因此结合多模式镇痛理念，通过与其他镇痛方法结合，减少舒芬太尼的使用剂量，可减少其相关不良反应的发生，加速患者的术后康复。

中医理论认为“不通则痛”“不荣则痛”，意思是说疼痛是气血运行障碍的外在表现，若气血不足或瘀滞则可导致疼痛。针刺镇痛作为国内外倡导的术后患者辅助镇痛方式之一，由于其镇痛疗效确切、操作简易、方便易行以及不良反应少等优点而日渐受到ICU医生的重视，是临床上的研究热点[15-16]。针对ICU腹部术后患者病情的特异性，根据“循症取穴”原则，临床上常选取足三里穴位作为腹部术后镇痛及促进胃肠功能恢复的要穴，此穴位兼具理气止痛、镇静醒神、和胃健脾、调理气血之功[17-19]。穴位注射是针刺方法的一种，这种方法充分运用了药物和针刺的协同作用，它将药物、穴位与针刺有效地结合起来，具有趋病性或者靶向性[20-23]。本研究将麻醉药物利多卡因注入足三里穴位，通过产生“穴效”与“药效”的双重镇痛效应而加强对腹部术后患者的镇痛治疗效果。利多卡因是临床上常用的局部麻醉药物，其性质稳定，穿透力强，药液被注射到足三里穴位后，可沿经络循行，触发cAMP、cGMP作为第二信使传递穴位注射的麻醉药物信息，可直达病灶部位，通过循经作用产生镇痛效果。而另一方面，由于舒芬太尼中的外源性阿片肽可作用于免疫细胞中的阿片类受体，因此降低舒芬太尼使用剂量也降低了相关致痛性炎性细胞因子IL-6及TNF-α的表达，从而达到了增强了患者免疫功能，减轻患者疼痛的目的。本研究结果表明在达到相同镇痛效果的情况下，B组与A、C组相比，在镇痛后2、6、12、24 h舒芬太尼用量减少。A组与C组比较，虽各时间点舒芬太尼使用剂量无统计学意义，但C组仍呈下降趋势，笔者分析可能是由于足三里注射的生理盐水通过对穴位的压迫作用也产生了类似于针灸的留针作用，即产生了“穴效”相关的镇痛效应，这也与上述观点不谋而合，故而在今后的科研工作中还需进一步探索。

同时，在镇痛48 h后，B组胃肠功能恢复情况优于A组（P<0.05），这提示足三里注射利多卡因可改善胃肠道功能。因此分析B组胃肠道功能改善的原因一方面是由于本组减少了阿片类药物对胃肠道相关不良反应的发生，间接调节了此类患者的胃肠道功能，促进了胃肠道功能的恢复。另一方面，是由于针刺了足三里穴位，从而起到了胃肠道调节作用。中医学上讲，足三里属阳明经脉，是四大总穴之首，具有和胃健脾、扶正培气、开降气机的功效，通过足三里穴位注射相关药物能促使脑垂体分泌SP、β-EP和VIP等多种脑肠肽，促进胃肠道平滑肌运动，调节胃肠道功能[24-26]。最后，B组镇痛24与48 h时CD4+/CD8+均优于A组（P<0.05）。表明此种中西医结合的镇痛方式能提高机体外周血中T淋巴細胞活性并调整其亚群，增加CD4+T淋巴细胞的绝对计数，从而加强了患者术后的免疫功能，有利于患者的快速康复。

综上所述，静脉注射舒芬太尼联合足三里穴位注射利多卡因对ICU腹部术后患者的镇痛效果确切，行之有效，且可减少阿片类药物带来的相关不良反应，促进胃肠功能恢复，提高机体免疫功能，减轻炎性反应的发生。但对于重症腹部术后患者而言，具体何种时机应用何种中西医结合镇痛方法更加有益，目前还尚未有定论，其发展仍处于初步阶段，希望在未来的研究中能将与之相关的作用机制进一步阐明、细化，提供更加丰富的循证资料。

参考文献

[1] Richa W，Jacques C.Recent advances in acute pain management：understanding the mechanisms of acute pain，the prescription of opioids，and the role of multimodal pain therapy[J].F1000Res，2017，29（6）：2065-2074.

[2]王一川，陳成宇，张民远，等.374例腹腔镜手术患者全麻苏醒期呼吸抑制危险因素的回顾性分析[J].中国中西医结合急救杂志，2017，24（3）：290-293.

[3] Gélinas C.Pain Management Challenges in Acute and Critically Ⅲ Patients[J].AACN Advanced Critical Care，2019，30（4）：318-319.

[4]张明晓，金深辉，陈双懂，等.右美托咪定联合舒芬太尼对老年腹部手术患者术后镇痛的影响及机制[J].中国中西医结合急救杂志，2018，25（1）：44-48.

[5] Zhu J，Xu Q，Zou R，et al.Distal acupoint stimulation versus peri-incisional stimulation for postoperative pain in open abdominal surgery：a systematic review and implications for clinical practice[J].BMC Complementary and Alternative Medicine，2019，19（1）：2-14.

[6]王艳，王建荣，柳伟伟，等.危重患者急性胃肠损伤分级综合预测模型的构建[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（3）：325-330.

[7] Pogatzki-Zahn E M，Segelcke D，Schug S A.Postoperative pain-from mechanisms to treatment[J].Pain Reports，2017，2（2）：588-604.

[8]李琼珍，朱涛.术后镇痛对免疫功能的影响[J].实用医学杂志，2010，26（12）：2251-2252.

[9] Barbero-Mielgo M，García-Fernández J，Alonso-Menarguez B，et al.Is postoperative acute pain control in colorectal surgery better within an enhanced recovery after surgery program （ERAS）[J].Journal Healthcare Quality Research，2020，35（2）：65-72.

[10] Noba L，Rodgers S，Chandler C， et al.Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） Reduces Hospital Costs and Improve Clinical Outcomes in Liver Surgery：a Systematic Review and Meta-Analysis[J].Journal Gastrointestinal Surgery，2020，24（4）：918-932.

[11] Echeverria-Villalobos M，Stoicea N，Todeschini A B，et al.

Enhanced Recovery After Surgery （ERAS）：A Perspective Review of Postoperative Pain Management Under ERAS Pathways and Its Role on Opioid Crisis in the United States[J].Clinical Journal Pain，2020，36（3）：219-226.

[12]李文哲，潘鹏飞，王毅，等.ICU镇痛：合而为一 张弛有度[J].中华危重病急救医学，2019，31（1）：29-33.

[13]李秀满，王立祥.体外腹主动脉按压对老年患者麻醉诱导时循环的影响[J].中华危重病急救医学，2017，29（7）：629-632.

[14]陈裕强.右美托咪定联合舒芬太尼应用于结肠癌术后的镇痛效[J].检验医学与临床，2016，13（8）：1057-1059.

[15] Qiao L，Guo M，Qian J，et al.Research Advances on Acupuncture Analgesia[J].American Journal Chinese Medicine，2020，48（2）：245-258.

[16] Chen T，Zhang W W，Chu Y X，et al.Acupuncture for Pain Management：Molecular Mechanisms of Action[J].American Journal Chinese Medicine，2020，48（4）：793-811.

[17]田岚，许敬涵，王晓飞.足三里穴位注射胃复安治疗急性胃肠炎引起呕吐的疗效观察[J].中国中医急症，2018，27（4）：689-690.

[18] You X，Wang Y，Wu J，et al.Zusanli （ST36） Acupoint Injection with Neostigmine for Paralytic Postoperative Ileus following Radical Gastrectomy for Gastric Cancer：a Randomized Clinical Trial[J].Journal Cancer，2018，9（13）：2266-2274.

[19] Fang Q，Li Y L，Cai M Y，et al.Efficacy of Ropivacaine injection at acupoints for labor analgesia and its effect on breastfeeding and serum prolactin[J].Zhen Ci Yan Jiu，2019，44（6）：434-438.

[20]陈祥楠，漆冬梅，李敏，等.瑞芬太尼静脉分娩镇痛复合罗哌卡因穴位注射分娩镇痛的镇痛效果及其对产妇皮质醇水平的影响[J].实用医学杂志，2018，34（24）：148-151.

[21] Zhu Y H，Chen Y H.On effects of acupoints and drugs in acupoint-injection treatment[J].Zhongguo Zhen Jiu，2005，25（1）：46-48.

[22] Chen Y N，Guo C Q，Liu Q G.Debating some issues on the formulation and application of standardized manipulations of acupuncture and moxibustion-part 6：acupoint injection[J].Zhongguo Zhen Jiu，2009，29（7）：581-584.

[23] Liu X，Wu L，Yi W.Clinical research of analgesic for labor with acupoint injection and electroacupuncture[J].Zhongguo Zhen Jiu，2015，35（11）：1155-1158.

[24] Shen L P，Lei C H，Ding K Y.Effect of electroacupuncture and acupoint injection on expression of plasma proinflammatory cytokines and motilin for patients with early postoperative inflammatory intestinal obstruction[J].Zhongguo Zhen Jiu，2011，31（9）：795-798.

[25] Wang M，Gao Y H，Xu J，et al.Zusanli （ST36） acupoint injection for preventing postoperative ileus：A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials[J].Complement Ther Med，2015，23（3）：469-483.

[26]項琼，林丽珠.双柏散配合足三里穴位注射改善肝癌患者微波消融术后腹痛的临床疗效观察[J].时珍国医国药，2019，30（7）：689-690.

（收稿日期：2020-08-17） （本文编辑：田婧）