股前外侧穿支皮瓣移植修复手部软组织缺损临床效果观察

郑晓东，黄辉强，邹 云，陈锦涛，张沛钠

(1.汕头市潮阳区大峰医院手足外科，广东 汕头 515154；2.中山市源田骨科医院，广东 中山 528400)

目前临床上对于手部软组织缺损主要采取的治疗方法是游离皮瓣创面移植，传统的静脉移植皮瓣修复术后极易发生皮瓣血肿、淤血，严重者甚至发生坏死，限制了其在临床上的应用[1]。近年来，穿支皮瓣成为临床上广泛开展应用的新型皮瓣移植技术，该手术是对创伤皮瓣移植修复技术的重大革新，其与传统皮瓣游离修复相比，只分离穿支血管，对于肌肉的完整性保留更好，不影响供区的皮肤组织[2]，本文旨在探讨分析股前外侧穿支皮瓣移植修复手部软组织缺损临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月在汕头市潮阳区大峰医院手足外科治疗的84例手部软组织缺损患者，纳入标准：检查确认为手部软组织缺损(合并腕关节软组织缺损、合并前臂软组织缺损)，年龄16岁以上，均采取皮瓣修复，受伤至手术时间在15 d内。排除标准：年龄高于60岁，既往存在膝关节和肘关节障碍，供区既往损伤，精神障碍，合并严重的器质性功能障碍，妊娠和哺乳期患者。按照患者就诊顺序分为观察组和对照组，各42例，具体分组情况见表1，两组基本情况具有可比性(P>0.05)。

表1 基本情况比较

1.2 治疗方法

前期准备：完善术前实验室检查，摘除手部的装饰品，消毒处理伤口，压迫止血，并采用敷料包扎，采取臂丛神经阻滞联合硬脊膜外麻醉，上肢气压止血，彻底清理创面，对于合并肌腱、骨折损伤的患者先修复肌腱和骨折，再进行皮瓣设计和移植。

观察组：给予股前外侧穿支皮瓣(anterolateral tgigh perforating flag,ALTPF)移植修复治疗，取平卧位，确定点位(A点：髌骨外侧缘，B点：髂前上棘外侧缘，C点：AB连线的中点，D点：同侧腹股沟韧带的中点)，C点是LCFA降支第一支穿出点，C点和D点连线2/3位置的LCFA降支是体表投影点，AB两点位于皮瓣的中轴上，C点上10cm到髌骨上缘的范围内为皮瓣的长度，皮瓣切取的面积大于创面的1%左右，切取设计好的皮瓣皮肤、皮下组织、深筋膜，确定股外侧、股直肌间隙并对其进行钝性分离，分离确定好的LCFA降支至起始部位，切开皮瓣上下内面，切断穿支周围的股外侧肌，充分暴露穿支和降支，切开肌皮瓣外侧缘，切取相应长度的断蒂，将切取的皮瓣覆盖于创面上，临时固定，显微镜下修建供区和受区血管断端，解除血管的暂时痉挛，清理血管内膜口漂浮外膜，去除可疑的血栓，按照先动脉后静脉的顺序吻合供区与受区血管，观察血管吻合情况，无异常则缝合皮瓣并放置引流管[3]。

对照组：腹部带蒂皮瓣修复治疗，平卧位，腹股沟韧带中心点下方股动脉最显著的地方，连接髂前上棘及脐部，超声测试腹壁及旋髂前动脉，并标记好体表位置，设计好皮瓣切取范围并切取，按照由远及近分离腹外斜肌筋膜表面，按照血管走向分离皮瓣蒂部并放置引流管，避免出现开放性创伤，若创面的张力较小，则直接缝合创面，若创面的张力较大，则首先利用髋关节屈曲体位对创面张力进行控制，再对创面进行缝合，手部移植时保持最松弛的状态，早期可以进行患侧的制动处理，麻醉后可以解除制动[4]。

术后处理两组患者卧床休息并积极抗感染治疗，密切观察移植皮瓣的颜色、弹性、血运灰度等，每天换药2次，并对引流液进行处理。

1.3 观察指标

1.3.1 手部皮瓣晚期效果评价标准 具体评价内容和标准见表2，满分100分，优：80分及以上，良：60～79分，可：40～59分，差：40分以下，优良率=有效率+良好率[5](见表2)。

表2 手部皮瓣晚期效果评价标准

1.3.2 感觉功能恢复分级S0：感觉未恢复；S1支配区皮肤深感觉恢复；S2支配区的浅感觉、触觉部分恢复；S3皮肤痛觉、触觉恢复并且感觉过敏消失；S4：皮肤痛觉、触觉完全恢复，结合临床特点分为：优(S4)、良(S3)、可(S2)、差(S0-S1)[6]。

1.3.3 运动功能评定分级M0：肌肉无法收缩；M1：近端肌肉收缩；M2：近远端肌肉收缩；M3：所有重要肌肉均可抗阻力收缩；M4：可进行独立或协同运动；M5：运功功能完全正常，结合临床特征分为优(M4-M5)、良(M3)、可(M2)、差(M0-M1)[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后皮瓣优良率比较

随访1年观察组皮瓣优良率为95.24%，较对照组的78.57%显著提高(P<0.05，见表3)。

表3 术后皮瓣随访评价比较[n(%)]

2.2 术后患肢感觉功能恢复分级比较

观察组术后患肢感觉功能恢复优良率为90.48%，显著高于对照组的73.81%(P<0.05，见表4)。

表4 术后患肢感觉及功能恢复分级比较[n(%)]

2.3 术后患肢运动功能评定分级比较

观察组术后患肢运动功能恢复优良率为88.10%，较对照组的69.05%显著提高，差异具有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表5 术后患肢运动功能评定分级比较[n(%)]

2.4 术后受区并发症比较

观察组术后受区并发症发生率显著低于对照组(P<0.05，见表6)。

表6 术后受区并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

手部损伤既包括皮肤的损伤，也包括神经、血管、关节损伤。对于手部软组织缺损的治疗不仅需要恢复外观形态，还需要促进感觉和运动功能的恢复[7]。随着医疗技术的不断发展，尤其是显微外科的发展，皮瓣修复已经成为临床上修复手部软组织的主要方法。皮瓣的选取遵循以下原则[8-9]：①所选择的供区应为次要组织，并且在身体上的部位相对隐蔽，对供区的功能不产生影响；②可以选择分支血管的情况下，则不采用主血管；③遵循就近的原则，首先考虑简单的，再考虑复杂的。常用的方法有腹部带蒂皮瓣移植修复和股前外侧穿支皮瓣移植修复两种，腹部带蒂皮瓣移植修复是以往常用的皮瓣移植修复方法，分为腹部随意型和腹部轴型皮瓣修复，其主要优势是皮瓣设计简单，具有较强的抗感染能力，皮瓣移植的成活性较高，操作简单，不影响供区的功能和外观，广泛应用于临床软组织缺损的修复，尤其适用于基层医院开展。但是腹部皮瓣外观臃肿、受区感觉差。近年来提出了“腹部超薄皮瓣”，虽然能够在一定程度上去除皮下脂肪，但是术后需要长期制动，会引起关节僵硬，腹部患肢随意皮瓣中难以有合适的皮神经修复缺损神经，造成肢体感觉欠佳[10]。

股前外侧穿支皮瓣移植修复(ALTPF)则可以设计和制成多种复合型皮瓣，也可以将皮瓣的皮下脂肪完全去除，厚度可以薄至2 mm，改变皮瓣臃肿，不需要二次手术进行修薄，促进患者术后及早进行功能锻炼，缓解患者术后的痛苦，且可以减少医疗费用。临床实践研究还显示，ALTPF在切取皮瓣的过程中保留供区肌肉和阔筋膜的完整性，不影响肢体运动功能和外观[11]。

本研究显示，股前外侧穿支皮瓣移植修复治疗的患者皮瓣评价优良率为95.24%，患肢感觉功能恢复优良率为90.48%，运动功能恢复优良率为88.10%，均较对照组显著提高，术后受区并发症发生率显著降低，说明股前外侧穿支皮瓣移植修复治疗手部软组织缺损可显著提高临床疗效，促进感觉和运动功能恢复，减少术后受区并发症。血液供应是移植皮瓣成活的关键，穿支皮瓣具有足够长度的血管蒂，不仅包含皮肤和皮下组织，还保留了肌肉与神经组织，移植定位更加准确，在制作皮瓣时可以携带神经，促进感觉和运动功能的恢复，提高手术的成功率。笔者总结临床经验，认为在实施ALTPF治疗修复手部软组织缺损时还应该注意以下几点[12-13]：①手术过程中穿支血管的解剖要轻柔、缓慢，避免撕裂血管内膜，及时观察皮瓣的血运通畅情况；②受区皮瓣移植缝合前要确认完全止血，要留置引流管及时引流，避免血肿和臃肿；③手术后需要用石膏外固定，保持温度，密切观察皮瓣的肿胀情况、颜色变化及温度，并积极抗感染治疗；④若出现了血管危象，要及时处理，防止影响皮瓣移植的效果。

综上所述，前外侧穿支皮瓣移植修复治疗手部软组织缺损可显著提高临床疗效，促进感觉和运动功能恢复，降低术后受区并发症，值得推广。