横窦变异与完全/部分前循环脑梗死的相关研究进展

吴连爽 徐丹 赵维纳 尹昌浩

[摘要] 脑梗死是造成我国人口致残和死亡的首要原因，而前循环脑梗死是其临床上尤为常见的。横窦是正常人静脉窦变异的最常见类型，而且一直被认为是一种生理变异，但越来越多的研究发现其不仅仅是生理变异，而且损害了脑血流调节导致临床事件，不但与神经系统疾病相关，甚至加重病变程度。近年来对于前循环脑梗死与横窦发育变异的相关性的研究表明横窦变异引起的血流动力学、静脉引流障碍及影像学的发生、发展与前循环脑梗死之间存在一定的相关性，本文就以上方面作一综述，以便为脑梗死患者的急性期治疗及二级预防提供科学依据，具有其重要意义。

[关键词] 脑梗死;前循环;横窦;变异

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）09-0189-04

Research progress on transverse sinus variation and complete/partial anterior circulation cerebral infarction

WU Lianshuang1   XU Dan1， 2   ZHAO Weina1， 2   YIN Changhao1， 2

1.No. 4 Department of Neurology， Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical College， Mudanjiang   157000， China;2.Key Laboratory of Cerebral Ischemic Stroke Prevention and Treatment in Heilongjiang Province， Mudanjiang   157000， China

[Abstract] Cerebral infarction is the leading cause of disability and death in Chinese population， and the anterior circulation cerebral infarction is particularly common clinically. Transverse sinus is the most common type of venous sinus variation in common people， and has always been considered a physiological variation. However， more and more studies have found that it is not only a physiological variation， but also impairs the regulation of cerebral blood flow leading to clinical events. It is not only related to neurological diseases， but also aggravates the degree of disease. In recent years， studies on the correlation between anterior circulation cerebral infarction and developmental variation of transverse sinus have shown that the hemodynamic and venous drainage disorders caused by transverse sinus variation and the occurrence and development of imaging manifestations are correlated with anterior circulation cerebral infarction to a certain extent. This article summarizes the above aspects in order to provide scientific basis for acute treatment and secondary prevention of cerebral infarction patients， which is of great significance.

[Key words] Cerebral infarction;Anterior circulation;Transverse sinus;Variation

急性腦梗死是由于大脑动脉闭塞导致特定部位的血液循环丧失引起的，具有较高的发病率和死亡率[1]，以往的卒中登记数据显示，在中国人群中大多是与颈内动脉供血的前循环脑梗死有关[2]，是动脉栓塞中最常见的类型。横窦（Transverse sinus）发育不良或发育不全是静脉窦中最常见的解剖学变异。有研究表明[3]，TS发育不良与同侧TS血栓形成有关，但日益增加的研究显示，横窦发育变异与神经动脉系统疾病有关，但其在动脉栓塞事件中扮演什么样的角色？与前循环脑梗死之间存在什么样的相关性呢？从而可能影响对患者的定性诊断、治疗及其预后。故本文对二者的相关性进行综述，为进一步探讨前循环脑梗死与横窦发育的变异率、血流动力学、静脉引流障碍等影响，旨为临床医生对患者的治疗及二级预防提供帮助，现报道如下。

1 前循环梗死

大脑的血供主要来自两大动脉系统，包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。其中，颈内动脉系统是指ICA主干及其分支，主要供应额叶、顶叶、颞叶等大脑半球前3/5部分的血流，故称为前循环。前循环梗死临床定义为脑部颈内动脉系统血管突然发生缺血性的病变，从而引发脑组织缺血、缺氧以及脑部的神经功能缺损，若不及时治疗会导致患者残疾甚至死亡。由于前循环涉及的重要神经中枢较多，故前循环梗死常导致患者严重的神经功能障碍。

1.1 前循环梗死的临床表现

根据脑卒中患者神经功能缺损时的临床表现，英国学者 Bamford 等提出了牛津郡社区卒中项目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）的脑梗死症状学分型，即前循环梗死包括完全前循环梗死（Total anterior circulation infarcts，TACI）和部分前循环梗死（Partial anterior circulation infarcts，PACI）[4-5]。TACI临床表现为三联征，即完全大脑中动脉（Middle cerebral artery）闭塞综合征：即同向偏盲;对侧面部、上肢、下肢较严重的运动和（或）感觉障碍;高级神经功能障碍，如失语、失算、空间定向力障碍等。多数为MCA近端主干闭塞所导致的，少数是由颈内动脉虹吸段闭塞所致。PACI临床表现为以上典型三聯征中的两个或只有高级神经功能障碍，或感觉运动较TACI局限。是由于大脑前动脉及其分支，或MCA远端主干及其分支闭塞所致[6]。综上，前循环梗死的临床症状重，可能会给患者及家庭带来沉重的心理及经济负担。

1.2前循环梗死的发病机制及预后

弥散加权成像（Diffusion-weighted imaging，DWI）可早期确定缺血性病灶的大小、部位与时间，对早期发现梗死灶较标准MRI更敏感，故用于发病机制的评估[7]。前循环梗死的发病机制可能为颈内动脉系统存在动脉粥样硬化、血栓、动脉-动脉栓塞（病灶位于同一血管支配区域内的多发性梗死或单发皮质梗死）、局部动脉穿支闭塞（病灶位于穿支动脉供血区）、低灌注（位于2条血管交界区的病灶;伴或不伴有皮层或穿支动脉闭塞）等情况。通过对患者的临床表现及影像学检查发现，有的患者发病机制并不能用一种来解释，还有混合机制存在的可能性。有大量研究已表明，前循环梗死尤其TACI的预后差。邹昕颖等[8]研究通过对前循环梗死患者的人口学特点发现，前循环合并心房颤动的患者多，神经功能缺损更重、预后差，但出院后1年的死亡率低，考虑可能与研究目标人群、入组标准不同等因素相关。Lauretani等[9]研究表明，缺血性卒中以PACI最常见，但TACI患者的神经功能损害最重、康复时间最长、预后最差。而且前循环大动脉闭塞是导致严重缺血性卒中综合征的最常见原因[10]。大约40%的MCA梗死患者出现致命性水肿，并伴有明显的基底池中线移位和压迫，导致经小脑幕疝的临床体征，此类恶性MCA综合征患者的死亡率高达78%[11-12]。综上，完全或部分前循环梗死是导致患者更高的缺血性卒中发生率、致死率及预后差的梗死类型，目前也是卒中领域研究的热点。

2 TS变异与前循环梗死的关系

2.1 血流动力学变化

脑循环有供应血液的脑动脉系统和回流血液的静脉系统。脑静脉系统一直被认为仅仅是收集血液回心脏的通路，然而近年的研究发现，脑静脉系统在脑血流调节中起着重要的作用[13]，但此作用以前未被关注。直到后来有研究报道[14]，TS变异会导致血流动力学异常，而横窦变异是静脉窦变异最常见的类型，20%～39%的横窦变异的病例发生一侧闭锁或发育不良[15-16]，61%的病例以右侧TS变异为主[3]。既往的MRV研究显示，横窦发育不良或未发育者与颅内循环时间延长、脑自主调控功能损害相关，而且与颈动脉支架后高灌注综合征[17]、大脑中动脉大面积梗死后严重的脑水肿[11]、动静脉畸形破裂[18]及队列研究的帕金森病均存在相关性[19]。因此，基于以上研究，提出TS变异导致的血流动力学变化可能在动脉栓塞事件中起到一定的影响。经查阅文献发现二者的联系。Ito等[20]证实，大约30%的大脑血液在动脉系统，其余70%几乎全部在静脉系统。当血管闭塞导致血流突然减少时，动脉和小动脉扩张以进行补偿，使毛细血管和小静脉暴露于因缺乏血流而导致的动脉压下降;侧支循环是补偿这种灌注压急剧下降的唯一途径[21]，缺血性代谢导致血脑屏障受损和细胞毒性水肿，使局部组织压升高，进一步降低毛细血管灌注压[22]，这种增加的组织压导致静脉窦结构崩溃。Sasaki等[23]在活体中观察到这种静脉窦塌陷;由此得出结论，当MCA闭塞时，皮质静脉中的血流与较小的梗死体积和较轻的偏瘫有关，提示动脉和静脉血流之间存在联系。综上，静脉窦变异影响着脑代谢及血流变化。

2.2静脉引流异常

横窦变异可影响脑静脉血液回流。脑静脉回流异常可以引起严重的颅内压增高，脑灌注压下降，脑功能障碍，而且某些神经系统疾病与脑静脉系统异常相关[12]。研究证明[24]，梗死后脑水肿通常在症状出现后3～7 d达到高峰，大多数恶性MCA梗死患者在发病后48 h内出现致死性水肿。以往多项研究表明，梗死面积是致死性水肿发生的主要决定因素[12，25]。但其预测价值不高，考虑可能是其他因素起作用。经临床实验研究发现，静脉引流异常起着主要作用。Yu等[11]在5例恶性大脑中动脉梗死患者中发现，4例（80%）在症状出现后48 h内出现致命性水肿，DSA、CT静脉造影显示同侧颅静脉引流异常，其中横窦发育不良4例。证明除梗死面积外，同侧颅内静脉引流发育不良或闭塞与MCA梗死早期致死性水肿有关。Munuera等[26]通过观察14例重度脑卒中同侧静脉引流改变患者中，有5例（35.7%）出现早期水肿，认为在正常压力下，侧支静脉可防止静脉充血和水肿的发生，而在缺血时，静脉引流改变可增加阻力，导致更大的水肿。同时在一项14例缺血性卒中患者的病例系列中发现，5例MCA梗死后出现致死性脑水肿的患者中有4例出现同侧颅内静脉异常引流[11]，而且发现静脉发育不全或发育不良更常见于功能预后较差的患者。Puetz等[27]研究通过对MCA 梗死患者12个月MRS评分分析，发现与功能恢复良好的患者相比，预后差的患者同侧横窦往往闭塞或发育不良。以上研究表明，在大面积脑梗死患者中，静脉窦发育异常（尤其横窦）引起的静脉引流异常会引起早期水肿，而且发现静脉发育不全或发育不良更常见于功能预后较差的患者。但也有研究[28]发现，横窦变异对大面积脑梗死患者临床预后无明显影响。综上，多项研究表明，静脉引流异常在前循环梗死中的作用，但是否影响其预后，可能因样本量少，导致发生了结果偏倚。可以在今后进行回顾性研究增加样本量，观察其患者预后等问题。

2.3影像学评估

2.3.1动态磁共振血管成像（DMRA）  到目前为止，少有研究集中于静脉在急性缺血性卒中诊断和预后中的作用。横窦发育不良应用的检查方法是核磁共振静脉血管成像（MRV）或脑血管造影，但相对于MRV，动态磁共振血管成像（DMRA）作为评估静脉引流的不对称性的检查在某种意义上更为精准。Hernández-Pérez等[29]应用DMRA进行一研究发现，25例患者中近半数横窦有不对称引流，发现侧支动脉分级较差的患者有不对称引流的趋势，提示动脉和静脉血流之间可能存在关系。侧支动脉高流量可导致较快的静脉引流（与健侧对称），而侧支动脉血流不足可导致较慢的不对称引流。但现有很少的信息表明，不对称静脉引流与侧支动脉分级有关，仍需进一步前瞻性研究。

2.3.2 CT血管造影（CTA）  在临床实践中，CT的可用性和采集速度使其成为急性卒中成像的基石。CTA是一种快速、非侵入性的技术，越来越多地用于补充基线CT，其提供了关于动脉闭塞位置和侧支状态的信息。静脉窦发育不良在影像学上会显示充盈缺损现象。到目前为止，已有学者用CTA研究急性期卒中静脉的现象，发现缺血性区域的静脉低密度（与其他静脉相比充盈缺损）与较差的临床结果相关。在一项对47例起病24 h内行CTA检查的前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉）患者的研究中，Parthasarathy等[30]对皮质静脉和深静脉的低密度进行评分，以设计一个比较量表（根据皮质静脉评分的差异准确地评估预后）。该分数代表健侧和患侧大脑半球之间低密度皮质静脉的数量差异。在灌注研究中，高分数与>50 cc的梗死相关。最终表明急性缺血时静脉低密度是脑灌注不良和预后不良的标志。综上，现有研究尚存在很多不足：①各研究所应用的静脉显影技术及影像获取方法、数据与图像后处理方法均有差异;②对于脑静脉回流状态的评估缺乏一致的標准。

3 总结与展望

脑梗死是导致成人残疾的首要原因，也是导致75岁以上老人痴呆的第二大原因。目前少有研究静脉系统在缺血性卒中中的作用。经典观点认为静脉系统是缺血性卒中毛细血管复合体的被动组成部分。然而，静脉室占总脑血容量（CBV）的70%，在氧交换中起着至关重要的作用。少数研究表明，脑静脉引流可能影响重症缺血性卒中患者的脑水肿特征和功能转归，而且目前尚不完全清楚静脉窦闭锁或发育不良是否真的会限制同侧静脉流出，并导致大脑中动脉梗死后早期致死性水肿的发生以及是否真的影响患者的预后。今后仍需更大样本量的前瞻性研究和影像学证明其临床应用价值。

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（收稿日期：2020-07-23）