终末质控降低超期未返修率策略

文/滨州医学院附属医院 刘洪云

随着我国医保逐渐推行DRG付费，医院越来越关注病案数据质量，病案首页的填报要求越来越高。2019年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首页质量纳入三级公立医院绩效考核中。

某医院在现有病案管理制度中，已建立了科室、医务处、医院病案质控委员会三级质控体系。由于医师工作繁忙，三级质控很难有效处理实际应用中的病案问题，大量问题病案不得不下行至终末质控环节，有关部门花费大量时间精力处理诸多病案问题。如何降低超期未返修率以提高病案质量，了解现状挖掘问题、转变观念改进方法、分析到位数据准确是有效途径。

一、了解现状 挖掘问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。《病历书写基本规范》是对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。2018最新病历书写规范第一章第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。为此，某院医务处每月对病历质控时发现的问题、质控问题病历率和缺项病历统计汇总列出具体处罚科室名单，并根据《某医院工作人员奖惩规定》，对缺项病历进行分类处罚（200元～600元）、对出院质控超期未修改病历进行单项处罚（每份100元）。

缺项病历是指病历首页反面缺失或正反一样、无入院证、缺出入院记录、病程记录缺页、无手术记录、缺会诊单、无体温单。……