旋髂浅动脉穿支皮瓣在四肢创面修复中的应用

李培，郭亮，林金贵，林世备，吴学军

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.厦门大学附属福州第二医院 手外科，福建 福州 350000）

以旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟游离皮瓣是McGregor和Jackson[1]在1972年首次成功应用，但由于该皮瓣游离移植有一定的技术难度，且有新的皮瓣供区的不断出现，使得本皮瓣作为游离移植很少在临床上应用。近年来，由于“超级显微”概念的提出，且本皮瓣具有供区破坏小、切取方便等优点，在临床上开始广泛应用。2015年12月-2018年11月，我们应用以旋髂浅动脉为蒂的髂腹股沟皮瓣游离移植修复四肢软组织缺损44例，并进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组44例，男34例，女10例；年龄4～66岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤18例，机械伤14例，重物压砸伤7例，热压伤2例，电击伤1例，瘢痕挛缩松解1例，炎性肿物1例。缺损部位：下肢29例，上肢15例；软组织缺损38例，软组织并骨缺损6例。创面缺损最大面积27.0 cm×15.0 cm，最小面积7.0 cm×3.0 cm。骨缺损最长7.0 cm，最短3.5 cm。

1.2 手术方法

受区处理：全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，患肢常规应用止血带。创面彻底清创、冲洗后，更换器械、手套，重新铺巾。解剖受区血管并用血管夹阻断，观察远端肢体血运无影响后，剪取布样，包扎创面。

皮瓣设计与切取：以腹股沟韧带下方约2.0 cm股动脉搏动处与髂前上棘连线为轴线设计皮瓣，如果需要增加皮瓣血管蒂部的长度，可将皮瓣沿该轴线向后外侧设计，后侧不要超过腋后线。在腹股沟区切开，在浅筋膜浅层（Camper筋膜）解剖出旋髂浅静脉并向近端适当解剖，然后根据术前多普勒定位情况在静脉附近的深层（Camper筋膜与Scarper筋膜之间）寻找旋髂浅动脉的浅支并向近端解剖至旋髂浅动脉的始发动脉，腹股沟淋巴结会恒定地位于旋髂浅动脉浅层，可以做为解剖标志，该淋巴结的内侧是旋髂浅动脉浅支穿出深筋膜处。在深筋膜深层向近端解剖旋髂浅动脉浅支的过程中，一般会发现旋髂浅动脉深支，这时可以分别向近、远端解剖游离深支，如果没有发现深支，则在髂前上棘远端切开在深筋膜下寻找旋髂深动脉深支的穿支，然后沿该穿支逆行解剖深支。股外侧皮神经与旋髂浅动脉深支在深筋膜深层呈垂直方向走行，可作为寻找深支的解剖标志。旋髂浅动脉深支、浅支均解剖至源动脉处后，记录深浅支的起源动脉、是否共干、深支与股外侧皮神经的关系。然后切开皮瓣周边并在深筋膜浅层游离皮瓣，待皮瓣完全游离，只有血管蒂与身体相连，观察皮瓣血运良好后，在旋髂浅血管起始处切断并结扎。测量记录各血管的口径。供区直接缝合。

皮瓣移植：皮瓣移至受区后，皮瓣缝合固定数针。如果受区动脉与旋髂浅动脉口径相匹配，则动脉进行端端吻合，如果不匹配，则行端侧吻合，静脉均行端端吻合。血管吻合完成后，观察皮瓣血运良好，置引流管，缝合，包扎，石膏固定。

2 结果

本组44例中40例皮瓣全部成活，3例部分成活，1例完全坏死，随访3个月～6年，部分成活的3例均未做特殊处理，经换药创面愈合，完全坏死的1例再次行皮瓣修复（图1-6）。

图1 右小腿软组织缺损22.0 cm×15.0 cm，骨外露8.0 cm

图2 左髂腹股沟皮瓣设计

图3 左髂腹股沟皮瓣切取

图4 移植术后即刻效果

图5 移植术后2周创面外观

图6 移植术后2周供区外观

旋髂浅动脉的解剖：39例旋髂浅动脉均起自股动脉，3例与旋髂深动脉共干，2例起自股深动脉；旋髂浅动脉深、浅支共干39例，深、浅支不共干的5例；44例均存在旋髂浅静脉，42例存在伴行静脉；旋髂浅动脉起始部位的口径最大1.6 mm，最小0.5 mm，平均1.0 mm，其伴行静脉口径最大2.0 mm，最小0.5 mm，平均1.1 mm，旋髂浅静脉口径最大1.8 mm，最小1.0 mm，平均1.3 mm。旋髂浅动脉深支与股外侧皮神经的关系：血管位于神经浅层的35例，血管位于神经束之间的5例，血管位于神经深层的4例。

3 讨论

3.1 旋髂浅动脉穿支皮瓣的优缺点

近年来随着显微外科的发展及显微技术的进步，旋髂浅动脉穿支皮瓣在临床上逐渐得到广泛应用。尽管其穿支血管口径小，但可供应创面范围大，适用于修复四肢多处创面的缺损。其优点：⑴供区隐蔽，一般均可直接缝合，文献报道供区宽度在10 cm以内可以直接缝合[2]，本组中宽11 cm以内的创面均予一期直接缝合；⑵切取方便、皮肤柔软；⑶皮瓣可切取面积大，本组中皮瓣最大面积为27 cm×15 cm；⑷穿支恒定，对患者损伤小[3]；⑸若存在骨缺损，可行复合组织骨瓣一期修复创面及骨缺损[4]。该皮瓣缺点：皮瓣没有可供接合的神经，血管口径细、血管蒂相对较短。

3.2 旋髂浅动脉穿支皮瓣移植的要点

皮瓣的切取要点：皮瓣的切取方法有顺行切取和逆行切取两种。逆行切取简单快速，但其在腹股沟区的走行及起源变异较大，易导致血管蒂偏离皮瓣轴心线。顺行法直接在起源动脉处解剖，可随时调整皮瓣轴线，但辨认旋髂浅动脉较困难。综上所述，我们建议大面积皮瓣采用逆行法切取，小面积皮瓣采用顺行法切取。切取皮瓣过程我们的经验：⑴术前使用DSA或多普勒对穿支进行定位；⑵术中在定位点附近沿皮瓣设计线切开，首先在Camper筋膜内找到旋髂浅静脉，然后在静脉深层寻找旋髂浅动脉穿支；⑶腹股沟淋巴结会恒定地出现在浅支穿出深筋膜附近，可以作为寻找旋髂浅动脉浅支的解剖标志；⑷为增加血管蒂的长度和口径，应尽量在皮瓣动脉发出点进行结扎、切断。也可将靠近血管蒂的皮瓣作去表皮处理以增加血管蒂长度；⑸当切取旋髂浅动脉深支穿支皮瓣时，因其穿支比较恒定，最好采取逆行法解剖，但在解剖深支的过程中应注意深支与股外侧皮神经关系，勿损伤神经。

皮瓣的修薄要点：多位学者都对皮瓣修薄的方法进行了报道[5-9]。我们认为：皮瓣远端三分之一可以大胆地切除脂肪层，可切至真皮层；皮瓣近端在浅筋膜的深、浅层之间游离后，再在显微镜下应用“虫蛀”法[5]进一步对浅层的脂肪组织进行修剪。皮瓣修薄需在皮瓣断蒂前进行，术中要彻底止血。

血管吻合的要点：旋髂浅动脉的口径细小，与四肢主干血管口径不匹配，端端吻合较为困难。故我们建议皮瓣动脉与受区动脉进行端侧吻合，其优点：⑴可以解决血管口径不匹配问题；⑵由于受区血管吻合口处的平滑肌被切断，可减少吻合口痉挛的发生；⑶保留了供区血管的连续性，不破坏受区血供。旋髂浅静脉的口径较大[10]，与受区静脉口径基本相匹配，本组病例中静脉的平均口径是1.3 mm，可以进行端端吻合。

并发症的防治要点：供区伤口裂开是术后常见并发症，主要原因是伤口缝合张力过大，伤口内积血、感染等。有学者认为应用负压技术能预防术后伤口崩裂，促进愈合[11-12]。我们的经验：⑴术中彻底止血；⑵如果伤口缝合张力大，术后应屈髋屈膝位，一周后逐渐伸直，两周内要避免大幅度活动；⑶伤口缝线最好不要用可吸收缝线；⑷如果创面无法直接缝合，可一期植皮。另外，术中可能损伤股外侧皮神经，如果神经损伤，可用9/0显微缝合线接合神经。

3.3 皮瓣的应用范围

旋髂浅动脉穿支皮瓣不仅可应用于四肢创面的修复，也可应用于头、面、颈、躯干等部位的创面修复，同时也适用于舌、乳房等器官再造[13-16]。可利用浅支的腹外斜肌腱膜支、淋巴结支、深支的缝匠肌肌支、髂骨支切取多组织的嵌合皮瓣、分页皮瓣、淋巴皮瓣等[15]。基于上述多功能、多用途及其供求隐蔽的优点，该皮瓣较临床上常用的股前外侧皮瓣有一定的优势。

综上所述，旋髂浅动脉穿支皮瓣优点突出，用途广泛，在临床创面修复重建的皮瓣选择中，可作为首选。另外，大部分旋髂浅动脉的浅支与深支是共干存在，共干后浅支在深筋膜内都没有分支，而深支在深筋膜内存在多个分支及皮穿支，这种情况是否认为浅支是旋髂浅动脉的穿支，而深支应该是旋髂浅动脉的主干，故对于深支和浅支的命名还有待进一步探讨。