急性心肌梗死并发心脏破裂1例

周国浩 刘福元

1 病例资料

患者，男性，66岁，因胸痛3 d，突发意识障碍半小时入院。患者于3天前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨中下段，与活动无明显相关，疼痛持续时间不详，不向它处放射，伴有头晕、恶心，无气喘、发热、腹痛、腹胀等症状，可耐受，未重视及进一步诊治。半小时前突发倒地，意识不清，急救送入湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院。既往否认高血压、糖尿病、心脏病史，2012年，腔隙性脑梗死，2017年，肝囊肿行经皮肝穿囊肿抽吸硬化术，后行腹镜下胆囊切除+肝囊肿开窗引流术。

入院体格检查：体温36.3℃，呼吸25次/分，脉搏130次/分，血压测不出，神志模糊，查体不配合，全身湿冷，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率130次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。门诊心电图示窦性心动过速，下壁后壁心肌梗死，前壁ST-T改变，见图1。以“胸痛休克原因待查：急性主动脉夹层？急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)？急性肺栓塞？”为诊断收入心血管内科。

图1 门诊心电图示下壁、后壁心肌梗死，右心室、前间壁、前壁心肌缺血

入院后，辅助检查。血常规提示：白细胞16.15×10/L，血红蛋白124 g/L，血小板149×10/L，D-二聚体9.13 μg/mL；心肌酶提示：肌酸激酶183 U/L，肌酸激酶同工酶42.5 U/L,肌钙蛋白I1.56 ng/mL；肝肾功能提示：肌酐121.4 μmol/L，葡萄糖9.34 mmol/L；血脂正常；C反应蛋白24.62 mg/L；同型半胱氨酸29.93 μmol/L；动脉血气分析提示：酸碱度7.39，氧分压137 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，二氧化碳分压30 mmHg，碳酸氢根18.2 mmol/L。拟行主动脉CT血管造影(CT angiography，CTA)，但静脉套管针无法打上，遂行大血管核磁共振检查，未见主动脉夹层征象，心包少量积液。……