关于建立通用航空事故调查实验室的思考

吴 璇 姜兴奇

（中国民用航空飞行学院飞机修理厂，四川 广汉 618307）

1 通用航空事故调查现状

事故调查在国际民航的安全管理活动中有重要作用，国际民航公约附件十三指出：调查失事和事故的根本目的必须是防止失事或事故。 这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。 同时， 事故调查还必须遵循独立、客观、深入和全面四项调查原则。 随着航空运输业的发展， 发生事故的主要原因从航空器本身或相关运行保障设施的物理因素逐渐转变为人为因素。 由此可见，事故调查是航空安全不断发展进步的基础。

目前，我国在通用航空事故调查方面，还存在调查机制不完善、调查取证难、机型种类多，工程调查难度大、人力资源不足、培训不足、缺乏专业（资质）的通航事故调查技术鉴定实验室等问题。

1.1 通航事故调查机制不完善

相对于国内的运输航空事故调查， 通用航空事故调查具有调查投入低、调查难度大的工作特点。通航飞机载客少、活动范围广、机动性强，一般发生事故后社会关注度低，调查的层级也相对较低。国内通航事故和事故征候主要由各地区管理局负责调查， 调查队伍一般由民航局从飞标、机场、适航、空管等部门抽调相关专业人员组成调查团队，团队成员不稳定，调查队伍组成不规范，不利于调查队伍的整体建设和经验积累。技术调查与行政调查混为一体， 技术调查与司法调查不分离，事故报告缺乏对外公布机制，缺乏安全建议追踪管理机制，事故调查培训缺乏规范，国际合作与交流有边缘化趋势，缺乏通航事故调查案例库。

1.2 通航事故调查分析方法比较落后

为有效预防事故，事故调查应达到法律、描述、查因、预防、研究五种目的，其中最为重要的是描述与查因。 民航局 《民用航空器事故和飞行事故征候调查规定》（CCAR-395）顺应了民用航空国际化发展的需要，全面落实了国际民航组织附件13 的标准要求，对调查的组织、人员、事故信息的通知报告和调查程序内容都做出了较为细致的规定。 但在描述与查因方面，目前我国航空界对于通用航空事故的原因分析， 采用的是直接原因分析法，这种分析方法非常简单，而且从分析结果中，很难得到失事事故原因的有效分析结果。 通用航空事故调查分析方法向信息化、 系统化方面转变有待提高。 事故原因是导致发生事故众多前提条件的集合，而目前国内对于事故的原因分析，单个因素分析较多，综合分析较少。 较少应用信息化、系统化的角度对已发生的航空安全事故经历和经验进行关联分析，不利于调查组织或个人进行综合性安全信息的研究。

1.3 通航事故调查取证难

通用航空器由于经济性等原因，大部分没有配置飞行数据和舱音记录器，导致事故后无法通过有效手段提取事故发生时的人员及航空器的运行状况，极大地加大了通用航空器事故调查的难度。

1.4 通航事故工程调查难度大

截至2020 年年底， 通用航空在册统计的飞行器中，固定翼类型最多，数量1 841 架，占总体的64%，直升机类型数量988 架，占总体34%，超轻型类型最少，数量为60 架，占总体2%。其中使用最多的四种机型分别为 R44II、DA40D、CESSNA 172S、CESSNA 172R飞机，分别达到了 203 架、136 架、119 架、72 架。 由此可见通航使用机型的复杂化， 加之新旧技术的并存，无形中增加了事故调查的难度。

1.5 事故工程调查人力资源不足

在航空事故调查的各个环节中，对事故的工程调查与技术分析起着至关重要的作用，直接决定着调查结果的导向性和精准性，换句话说，它掌握着整个事故调查的“生杀大权”和“命脉”。 通航事故工程调查通常情况由局方持续适航监察员主持， 经统计，2019 年全民航系统共有227 名持续适航监察员，由于运输航空的安全监管工作繁重，现有监察员的人力资源已经非常紧缺， 全部监察员中仅有50 人具有通航机型培训经历，占总人数的22%，拥有通航从业背景的监察员仅有7 人，占总人数的3.1%，造成国内持续适航监察员缺乏通航专业知识的培训和从业经验。

1.6 通航缺乏专业（资质）的通航事故调查技术鉴定实验室

通航飞机结构简单，安全裕度较低，随着年飞行总量的增长，事故年均总量已呈逐年增长态势。但目前通用航空器事故调查能力较弱， 特别是事故调查的工程技术分析能力较弱以及鉴定技术还较落后。 由于通航航空器机型繁多、飞行科目和作业种类多样、作业范围广、维修改装工作频繁且极具专业性，且导致事故的原因、天气、环境等要素也十分繁杂，采用传统的调查技术和手段很难来实现，因此，建立一套专业的适用于通航事故调查鉴定技术和鉴定实验室很有必要。

2 建设通用航空事故调查实验室的必要性

2019 年，全行业实现通用及训练飞行111.5 万小时、241.5 万架次，同比分别增加11.5%、18.8%；未发生通用航空较大事故，同比减少2 起；发生通用航空一般事故15 起，同比增加2 起。

结合国外航空发达国家通用航空发展过程和事故发生数量的经验来看， 随着通航飞行量的快速增长，如果管理制度和手段没跟上，很可能带来通用航空事故率的增长。 通用航空事故不可能绝对避免，一旦发生事故，只有查明事故原因，才能提出安全建议，预防事故的再次发生，降低事故率。 目前，我国通用航空器事故调查所涉及工程调查的专业技术鉴定机构还是空白。 为此，尽快建立通用航空事故调查实验室十分必要。

3 通用航空事故调查实验室的功能及定位

3.1 开展通航事故调查机制研究与制定

基于通用航空运行特点和事故调查存在的问题，研究通用航空事故调查相关规章和规范性文件，研究制定通用航空事故调查机制，编制适用于通用航空事故调查工作程序和检查单。

3.2 开展通航事故工程调查与技术分析能力建设

建立通用航空事故调查中心，构建通用航空事故航空器机体工程调查与技术分析实验室，发动机工程调查与技术分析实验室，螺旋桨工程调查与技术分析实验室，航空器附件检测分析实验室，发动机附件检测分析实验室，发动机全数字式测试台（试车台），飞行数据分析实验室，机载设备检测分析实验室，金属构件失效分析实验室， 橡胶制品检测分析实验室，复合材料检测分析实验室。 构建完整的通航事故工程调查、技术分析和鉴定体系，满足行业需要。

3.3 开展通航事故调查人因工程与分析方法能力建设

构建通用航空事故调查技术与人因工程研究室。开展通用航空事故人因工程相关研究与应用；对事故调查进行逻辑学、刑侦学基础分析方法研究，以成熟的事故分析方法为基础，结合各种专业软件，建立一套事故鉴定分析方法，如故障树分析方法，故障类型和影响分析方法，开展事故调查仿真技术，开展受损件复原分析技术等，研究通用航空事故调查创新方法及新技术和新手段的应用。

3.4 建立通航事故调查专家库

建立通用航空事故调查专家库， 包括飞行技术、维修工程、适航管理、空中管制、机场管理、航空安全管理等专业，以弥补民航监察员缺乏通航从业背景的短板。 同时，还可通航事故调查培养后备人才，有助于通航事故调查队伍建设和经验积累。

3.5 建立事故调查的各种支持功能的知识库

建立通航技术资料知识库，该知识库包含相关通用航空器飞行手册及相关各类技术资料，包括技术标准、工作参数和性能指标等数据。

建立通航事故鉴定案例数据库， 包括以往有记录以来的相关事故鉴定报告、结论和安全建议。建立通航故障数据库， 该数据库包含相关通航典型/重大故障、故障机理、故障可能造成的后果、措施及整改方案等。建立通航事故涉及的法律、规章和规范性文件数据库。

4 结语

作为两翼之一的通用航空，正在蓬勃发展的历史机遇期，迫切需要提升通航事故调查能力，建立通航事故调查实验室必将进一步提高现阶段通航安全管理水平，为通航健康可持续发展贡献力量。