规则性肝叶切除治疗复杂性肝内胆管结石患者疗效研究

史海军，张日欣，宁纯民

肝胆管结石是指肝内胆管系统的原发性结石，不包括胆囊内上移或胆管囊肿等胆道疾病引起的结石，多数患者合并胆管梗阻或肝外胆管结石，容易诱发胆管狭窄或局部感染，结石难以自动排出，影响患者生活质量[1-3]。研究[4-6]指出，我国的肝胆管结石病例日渐增多，复杂性肝内胆管结石则是两侧肝叶均存在结石，至少分布在2个肝段，治疗难度更大，预后更差。外科手术切除是治疗复杂性肝内胆管结石的有效手段，通过切除病灶区域的肝组织，解除肝胆管狭窄，恢复管道的畅通[7，8]。目前，对手术切除范围尚未有统一的标准，临床多数采取非规则性肝叶或肝段切除，但复杂性肝内胆管结石范围大，在切除范围方面比较纠结[9，10]。本研究比较了规则性与非规则性肝叶切除术治疗复杂性肝内结石患者的疗效差异，希望能为指导临床术式的选择提供有价值的经验依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年1月～2020年6月我院收治的复杂性肝内胆管结石患者298，男165例，女133例；年龄为29～68岁，平均年龄为(51.6±7.3)岁。经病史、查体、影像学检查明确存在复杂性肝内胆管结石，无《腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识(2013版)》的标准[11]中有关腹腔镜下肝叶切除术相关的禁忌证。其中Ⅰ型80例、Ⅱ型95例、E型123例；有胆道手术史者71例。排除标准：合并肝癌，伴明显的门脉高压或胃底食管静脉曲张，合并严重的出血倾向。将患者分成两组，两组基线资料比较无显著性差异(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 手术方法 手术患者均行气管插管、全身麻醉，取仰卧位。在观察组，行规则性肝叶切除术。根据肝叶切除范围，于右侧腹直肌或肋缘下作切口，对于位于Ⅰ段的结石，行尾状叶切除。对于位于Ⅱ/Ⅲ段结石，行左肝外叶切除术。对于位于Ⅲ/Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ/Ⅲ段肝萎缩的结石，均行左半肝切除。对于右半肝结石，行相应的肝叶切除。根据切除部位，游离相应的韧带，电凝止血。当多肝段或中心区域存在结石，则在切除病变组织后行胆管与空肠吻合术。当存在胆总管结石，则切开胆总管取石。术毕，彻底止血，缝合创口；在对照组，行不规则性肝叶切除术。于肋缘下作斜形切口或反“L”形切口，逐层切开，暴露肝脏，沿病灶外缘切除病变区，结扎肝内胆管和所遇到的血管，电凝止血，常规放置引流管，缝合创口。

1.3 血清指标检测 使用日本日立公司生产的7060型全自动生化分析仪检测血生化指标；使用日本希森美康株式会社生产的Sysmes CA6000型全自动血凝分析仪以及配套试剂检测凝血酶原时间，计算国际标准化比值(international normalized ratio，INR)；采用ELISA法检测血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(上海BestBio贝博生物科技有限公司，美国Bio-Rad公司生产680型全自动酶标仪)；采用双抗体夹心免疫发光法测定血清降钙素原(procalcitonin，PCT)和C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(贝克曼库尔特有限公司)。

1.4 影像学检查 使用日本东芝公司生产的Aplio 500型彩色超声诊断仪行腹部超声检查。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 观察组手术时间显著长于对照组，术中出血量、肛门排气时间和住院时间均显著少于或短于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组肝功能指标比较 术前，两组血清TBIL、ALB、GGT和INR水平比较均未见显著性差异(P>0.05)；术后7 d，观察组血清ALB水平显著高于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组肝功能指标比较

2.3 两组血清炎症因子水平比较 术前，两组血清CRP、IL-6和PCT水平比较均未见显著性差异(P>0.05)；术后7 d，观察组血清CRP、IL-6和PCT水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表3 两组血清炎症因子水平比较

2.4 两组术后并发症发生率比较 对两组患者随访3个月，观察组患者出现切口感染、胆漏、胆道出血和胸腔积液等并发症发生显著低于对照组(P<0.05，表4)。

表4 两组术后并发症发生率(%)比较

2.5 两组结石复发率比较 在随访6个月末，观察组结石复发16例(11.5%)，显著低于对照组的38例(23.9%，P<0.05)。

3 讨论

研究[12-14]指出，肝内胆管结石患者的临床表现种类极多，与结石的广泛分布和发病情况有关，而不同程度的胆道梗阻或狭窄也增加了疾病的复杂程度。根据患者基本症状临床可将肝内胆管结石分为3个类型：①静止型，日常生活无不适或轻微疼痛；②梗阻型，出现黄疸、右上腹和剑突下持续性疼痛；③胆管炎型，持续性黄疸，伴寒战、高热等急性胆管炎症状，与患者双侧胆管多处结石导致胆汁淤积有关。此外，根据胆管结石的分布及肝胆管病变程度，亦可将结石患者分为3类，包括Ⅰ型区域型、Ⅱ型弥散型和Ⅲ型附加型。目前，肝内胆管结石的诊断主要依赖于具体的临床表现和影像学检查。在影像学方面，主要有无创检查，如B超、CT、MRI、磁共振胰胆管成像，以及有创检查，如内镜胰胆管造影、经皮肝穿刺胆道造影、胆道造影/胆道镜检查，其中B超安全、廉价、无创、可靠，已成为诊断肝内胆管结石的首选，但B超不能直接显示肝内胆管树的整体结构，且容易受到肠内气体的干扰。多层螺旋CT可以直观显示肝脏的断层结构，初步确定胆管结石的位置和范围，但对低密度结石或与肝脏密度相近的小结石的分辨率较低，对胆管细小病变的分辨率也较低，限制了CT在肝内胆管结石独立诊断中的应用。各类检查方法都有其独特的优点，但也有其缺点，临床应结合多种检查方法的优势，以获得准确和满意的诊断[15，16]。

临床应综合患者胆管结石分型、影像学检查结果、手术耐受程度等因素，制定个体化的诊疗方案，常见的手术方法有胆管切开取石、规则或不规则性肝叶/肝段切除、胆管狭窄修复重建和肝移植等。针对复杂性肝内胆管结石患者，彻底清除病变组织、消除胆管狭窄、预防再次结石复发是治疗的主要目的。肝叶切除术也是受到广泛认可和使用的有效术式之一[17]。非规则性肝叶切除术即切除病变的肝组织，但近年来的研究[18，19]指出，肝胆管结石病变的胆管树呈区域性分布，结石亦呈区域性、节段性分布，病变肝组织应以肝叶为单位进行切除才能更好地预防复发。本研究中，观察组手术时间显著长于对照组，术中出血量、肛门排气时间、住院时间均显著短于对照组，提示规则性肝叶切除术耗时更长，患者术后恢复速度却优于不规则性肝叶切除术治疗的患者，考虑规则性肝叶切除术充分考虑了肝脏解剖学结构，在完全切除病变的基础上避免正常肝脏体积的损失，加快患者围术期恢复的速度，这一结论在既往研究[20]中也得到了证实。此外，本研究中术后观察组血清CRP、IL-6和PCT水平显著低于对照组。术后观察组血清ALB水平显著高于对照组，提示接受规则性肝叶切除术的患者体内炎症反应较轻，术后肝功能恢复更快，考虑是规则性肝段或肝叶切除术以肝叶为单位，在保证完整切除病变胆管及引流区的同时，又尽可能减少切除范围，有助肝功能的恢复。值得注意的是，对两组患者随访3个月，观察组患者并发症发生率和结石复发率均显著低于对照组，提示规则性肝叶切除术不仅能有效清除结石、降低术后结石复发率，还能减少术后并发症的发生，考虑与该术式避免了不规则性肝叶切除术中肝脏病变组织切除过大或过小的影响有关。但本研究随访时间较短，统计结果可能存在一定的偏差，有待延长随访时间，进一步探究规则性和不规则性肝叶切除术治疗复杂性肝胆管结石患者的远期预后情况。

综上所述，经规则性肝叶切除术治疗的复杂性肝胆管结石患者创伤更小，恢复快，减少了术后并发症和结石复发。