以血泪为首发症状的泪道乳头状瘤1例

王朋，陶海，白芳

血泪是一种较少见的眼科临床症状[1]。至今，国内外关于血泪的文献报道较少，泪道良性肿瘤以血泪为首发症状的报道则更少。笔者在临床上应用泪道内窥镜诊治了1 例以血泪为首发症状的泪道乳头状瘤，现报道如下。

1 临床资料

毛某，男，41 岁。2015 年1 月16 日因“右眼间断流血泪1 个月” 于解放军总医院第三医学中心眼科就诊。患者1 个月前无明显诱因出现右眼反复流血泪，间断发生，常于晨起出现，每次出血量约1～2 ml，色鲜红，持续0.5 min，能自行停止，不伴脓性分泌物。门诊以“右眼血泪原因待查”收入院。查体：右眼视力0.06（-4.50 DS→1.0），泪囊区按压未见脓性分泌物溢出，上下泪点位正，形圆。冲洗泪道：自上下泪点进针均可达骨壁，冲洗液流入咽部，无返流。西医诊断：右眼血泪原因待查。泪道CT 三维重建：右眼泪道全程可见造影剂存留，呈串珠样，未见明确的肿物影(图1A)。患者在局麻下行右眼泪道内窥镜下探查+泪囊切开+肿物切除+部分泪小管及部分泪囊再造+双泪小管置入式人工泪管置入术。术中应用泪道内窥镜探查泪道，从右眼上下泪点水平插入泪道内窥镜，发现泪小管和泪总管位置存有一处肿物（图1B）。距离右眼内眦5 mm 处与泪前嵴平行的方向，沿着皮纹作弧形切口，分离皮下组织及骨膜后切开泪囊，发现泪小管、泪总管及泪囊处有8 mm×8 mm×7 mm菜花状瘤（图1C），完整切除肿物送病理，置入双泪小管置入式人工泪管，行部分泪小管及部分泪囊再造，缝合皮肤切口。术后病理结果显示：鳞状上皮乳头状瘤（图1D）。修正诊断：右眼泪道乳头状瘤。6 个月后复查，拆除置入的人工泪管。随访4 年，无复发。

图1 毛某治疗前后影像学资料。1A 泪道CT 造影三维重建右眼泪道全程可见造影剂存留，呈串珠样，未见明确的肿物影；1B 泪道内窥镜检查 泪小管接近泪总管位置存在一肿物；1C 瘤体外观照 术中完整切除的泪小管、泪总管、泪囊乳头状瘤，大小为8 mm×8 mm×7 mm；1D 病理检查 鳞状上皮乳头状增生，细胞有轻度异型性（HE 染色×40）

2 讨论

血泪是指患者流出的眼泪为血色泪，有时是淡红色带血的眼泪，有时全部为血液，临床上较为罕见。血泪一般包括4 种：（1）泪腺分泌的血性泪液，多为泪腺炎症所致，此类患者可能同时合并血汗。（2）含血的泪液，来自泪腺以外组织的病变，如眼部炎症、外伤或手术导致眼睑、结膜等处的小血管破裂出血，血性物质着染泪液。（3）泪道血性反流液，如泪囊的良性或恶性肿瘤引起血性反流液，有时会在泪道冲洗时出现。（4）泪道周围器官出血反流入泪道，多见于鼻出血[2]。还有一些与药物[3]、全身性疾病（高血压[3-4]、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症[3]）、月经周期[1]及焦虑症[5]有关。曾有文献[4]报道，血泪最常见的病因是继发于眼部感染、裂伤或炎症的结膜疾病，以及结膜或泪囊化脓性肉芽肿、眼眶及泪囊静脉曲张。

泪道内窥镜是唯一能直接观察泪道黏膜的泪道检查设备，探头分辨率高，保证了在狭小的泪道空间内获得清晰的图像，已经广泛应用于泪道病的诊断和治疗。通过泪道内窥镜可观察到泪小管、泪总管、鼻泪管内壁黏膜的形态、泪道管腔宽窄、阻塞部位及管腔内存留的结石和新生物[6]。应用泪道内窥镜诊断和治疗，患者无不适感觉，易于推广应用。

泪小管是连接泪点与泪囊的小管，泪总管是上下泪小管于内眦部互相汇合形成的，开口于泪囊，其内腔表面为无角化复层鳞状上皮[7]，泪囊壁内衬假复层柱状上皮。泪囊良性肿瘤包括：乳头状瘤（鳞状、内翻性、移行细胞或混合性）、大嗜酸细胞瘤、腺瘤和圆筒状瘤。乳头状瘤是最常见的良性上皮性病变（约占所有上皮性肿瘤的36%），其生长方式是外生（面向囊腔）或内生（朝向囊壁基质）。鳞状上皮乳头状瘤病理表现为棘皮、复层鳞状上皮、基底膜增厚、角化不良，可能由持续炎症刺激引起，从而引起鳞状化生。乳头状瘤10%～40%有复发的趋势[8]。泪囊良恶性肿瘤都有出现血泪的可能，国外学者[9]指出，泪囊良性肿瘤伴血泪偶尔出现在泪囊手术中。课题组曾在2013 年报道了1 例泪囊息肉引起严重血泪的病例[10]。本病例患者为泪小管-泪总管-泪囊乳头状瘤，临床上较少见[11]。其引起血泪的原因不明确，推测可能为肿物浸润的周围粘膜，血管扩张，引起周围粘膜组织糜烂出血所致。根据患者的病情，笔者认为：（1）血泪的原因极其复杂，需要先进行专科检查，排除眼部及鼻部病变，逐步确定病因。（2）本病例的患者无明显溢泪、流脓等泪道阻塞的症状，泪道CT造影未显示明确的肿物影，不具有特征性，容易出现误诊。（3）泪道内窥镜探查在泪道乳头状瘤诊断中很有帮助。内窥镜泪道手术中，如发现小肿物可行激光或微钻治疗，若为大肿物，则需要切开相应的泪小管或泪囊，进行肿物完整切除。泪道内窥镜检查同时也是治疗后随访以确定治愈或复发的有效方法[11]。