基于医联体内社区心房颤动分级诊疗“全专结合”防治模式构建及效果初探

钱丽群，徐莉苹，屠丽萍，唐志君

（1.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 全科，上海 200030；2.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 医教科，上海 200030；3.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心 中医全科，上海 200030）

0 引言

心房颤动（Atrial fibrillation，AF）简称房颤，是临床上常见的心律失常之一，也是一个重要的公共卫生问题。截至2010年，全球房颤患者估测约3350万例[1]。胡大一等对我国13个省和直辖市自然人群中29079例30～85岁人群的流行病学调查提示，房颤年龄校正后患病率为0.65%，随年龄增长患病率增加，在＞80岁人群中高达7.5%。房颤患者缺血性脑卒中发生率在平均70岁患者约为5.3%，住院房颤80岁以上者高达32.9%[2]，是致死及致残主要原因。然而在我国房颤患者诊疗管理不规范，大多数房颤患者未得到抗凝治疗，抗凝治疗率处于较低水平[3]，医生对房颤认识也存在不足，根据国家卫健委和国家中医药局制定的《心房颤动分级诊疗技术方案》，要求有条件的基层卫生机构开展房颤的初步识别、持续治疗、康复和随访，鉴于此，在医联体内，上海市徐汇区枫林社区卫生服务中心（以下简称“中心”）在复旦大学附属中山医院全科医学科及心内科房颤专病团队的指导下开展“全专结合”防治模式，中心开设房颤专病门诊管理，初步取得了成效。

1 基于房颤分级诊疗社区“全专结合”防治模式的构建

目前，社区开展房颤分级诊疗的主要影响因素有：社区全科医生房颤规范管理知识不足[4]、缺乏相应科研知识和能力、也缺乏时间和精力，导致社区全科医生对房颤管理认识不足、积极性不高，针对这些薄弱环节，中心开设“全专结合”房颤专病门诊管理的防治模式，培养社区房颤专病管理人才，规范房颤分级诊疗，专病医生与全科医生之间相互学习交流，可将实践经验转化并推广应用，提升社区全科医生房颤管理水平，带动房颤专病管理人才培养，有利于顺利开展实施社区房颤分级诊疗服务。

1.1 上一级医院（复旦大学附属中山医院）专家团队构成

（1）引入复旦大学附属中山医院全科医学科和平安智慧医疗开发的智能医疗辅助管理系统，以房颤指南和专家共识为依据，植入中心全科医生诊疗操作平台，协助全科医生进行房颤管理，包括：智能化房颤患者卒中血栓危险风险评估（CHA2DS2-VASc评分）、抗凝出血风险评估（HAS-BLED评分），抗凝治疗选择、抗凝药物使用定期随访、以及向上一级医院转诊等房颤规范化管理。

（2）中心开设房颤专病门诊，由一名临床经验丰富的全科副主任医师担任，在复旦大学附属中山医院房颤专病门诊进修学习，接受复旦大学附属中山医院房颤中心联盟体内专家小组培训指导，进行双向转诊及房颤管理。培训内容：包括房颤防治宣教、初步识别、持续治疗、康复和随访，双向转诊标准，房颤分级诊疗服务目标、路径，以及房颤管理的专家共识，见图1。

图1 上一级医院专家团队构成

1.2 培训方法

（1）专家授课指导：复旦大学附属中山医院全科医学科专家团队指导智能化房颤辅助决策系统的操作流程、解读训练、互动跟进3次；复旦大学附属中山医院心内科房颤专病团队进行房颤管理授课培训3次。

（2）房颤专病门诊医生学习：连续3个月去复旦大学附属中山医院房颤专病门诊进修学习，每周半天，内容包括：危险因素防治指导、房颤健康教育、抗凝药物使用、抗心律失常治疗、射频消融术后随访、双向转诊等[5]。

（3）全科医生参与房颤分级诊疗：中心全科医生统一接受培训后，能熟练掌握全科医生诊疗平台上房颤智能化辅助决策系统操作流程，掌握双向转诊指证，利用医联体内延伸处方平台，开具上一级医院新型抗凝药物处方，落实上一级医院房颤管理方案。积极参与配合复旦大学附属中山医院全科医学规培研究生课题，包括房颤问卷调查，了解社区全科医生在房颤管理中的不足等。

（4）培训房颤患者：社区常常是房颤患者首诊场所，但是社区老人对房颤的知晓率明显偏低[10]，社区全科医生在社区居委、卫生站点进行房颤健康教育，形式有面对面咨询、小讲课、建立微信群等，宣传房颤防治管理知识，让房颤患者像接受高血压、糖尿病一样接受房颤这种慢性病的长期管理[6]。

2 社区“全专结合”房颤专病门诊防治模式的初步成效

初步形成了基于社区“全专结合”房颤专病门诊防治模式，通过近2年的探索实践，中心开设了每周1次（半天）的房颤专病门诊，患者在中心能得到专业的服务和指导，减少了患者往返于上级医院的就诊次数，节约了患者的就诊时间，提高了社区医生参与房颤管理的三级预防能力和科研学术水平，充分利用双向转诊平台，点对点转诊至上一级房颤专病管理团队，患者及时得到专科医生的诊疗建议，病情稳定后转回社区继续管理。

全科医生接受房颤管理知识培训的效果：从无到有，从接入全科医生诊疗平台房颤智能化辅助决策系统后，中心门诊及各团队的全科医生都能通过就诊系统流程进行熟练操作，房颤专病门诊医生更能熟练掌握房颤的识别、抗凝指证、使用华法林药物后进行INR监测、新型口服抗凝药物使用、复律适应证、双向转诊等具体房颤管理要求，并成功申请1项上海市卫计委科研课题面上项目，书写的房颤相关论文获2019年上海市医学会全科分会优秀论文三等奖。

全科医生接受房颤知识培训后患者的管理效果：①2018年6月起，中心逐渐配备必要的实验室检查：INR测定、地高辛浓度测定等，辅助检查：心电图、心超、动态心电图等，配备药物：华法林、利伐沙班、美托洛尔、心律平、地高辛、恬尔心等，来中心全科门诊（包括房颤专病）就诊的房颤患者逐年增多。见表1。

表1 2017-2020年中心房颤患者门诊就诊情况比较

中心同时开设每周半天房颤专病门诊，房颤专病医生对2018年和2019年参加老年人体检，心电图诊断为房颤的患者共112例，进行主动健康教育，宣传房颤疾病知识，至2020年房颤专病门诊定期就诊45例，进行长期规范化管理。

3 社区房颤管理“全专结合”防治模式的思考

基于医联体内社区房颤分级诊疗“全专结合”房颤专病门诊防治模式可行，在上级医院全科医学科智能化房颤辅助决策系统操作指导下，在三级医院房颤专病团队培训支持下，利用上一级医院专家资源，不仅有效进行分级诊疗，有利于上一级医院项目课题进行，又培养了社区慢性病专病管理人才，房颤专科医生和全科医生进行交流辐射，带动社区房颤规范化管理[7-8]。

社区“全专结合”防治模式在房颤管理中取得了一定的成效，社区全科医生在专家指导下进行规范房颤分级诊疗，在临床实践中提升全科医生科研能力，为社区专病管理人才建设提供了培养方向，为国家在社区开展房颤分级诊疗奠定了有力的基层保障[9]。

经过专家培训后，社区全科医生对房颤的识别、抗凝药物选择、INR监测、心率控制、导管消融指征、双向转诊等房颤管理知识都得到了充分认识和提高，在社区就诊的房颤患者以及参加老年人健康体检的房颤患者，能方便地接受社区全科医生房颤健康宣教知识，得到规范化的长期管理，使患者能预防卒中、减少心脑血管事件住院，提高生活质量[10]。

在当前医联体、智慧医疗的大环境下，社区“全专结合”防治模式在房颤管理中取得了一定的成效，有可行性，此模式充分发挥了上一级全科及专科专家特长，在医联体内，使慢性病防治关口移到基层，社区全科医生参与到慢性病的三级管理，把全科医生健康守门人的职责落到实处。但此模式限于本社区卫生服务中心，样本单一，后续实施效果有待进一步推广验证。