急性坏死性胰腺炎：胰腺坏死和胰外坏死的影像评价与临床意义

肖波

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是一种常见的消化系统急腹症，依据病理学特征可分为急性间质水肿性胰腺炎和急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis,ANP)[1]。其中，ANP约占所有AP患者的20%～40%[1-2]。相对于间质水肿性胰腺炎而言，ANP可影响全身多个脏器的功能，引起多器官功能不全及各种局部并发症[3-4]，此类患者病情更危重、病死率更高[1]。故而消化内科和胰腺外科医生更强调早期识别ANP。临床上，除了某些实验室指标可能预测胰腺坏死外，更主要依靠医学影像学(尤其是CT和MRI)来诊断胰腺坏死。

2012年，新亚特兰大标准将ANP按累及范围细分为：胰腺和胰周坏死型、仅胰周坏死型、仅胰腺坏死型三类[1]。该新分类的目的在于强调不同部位的坏死在影像学上有不同的表现；同时，对应患者的临床治疗策略和预后也不同。事实上，在临床工作中，胰腺坏死除了上述分类表现外，还有"不同深浅、不同大小"等诸多特征，这些影像学表现也可能影响到患者的治疗方式。本文结合近年来相关研究进展，就ANP胰腺坏死和胰腺外坏死的不同影像学征象及其临床意义作一专题论述。

胰腺的表浅性坏死

胰腺属于腹膜后位器官。正常情况下，胰腺如“卧蚕状”横卧于腹膜后间隙的肾旁前间隙内，其大小为胰头约3 cm、胰体2.5 cm、胰尾2 cm。胰腺没有包膜，其外周仅有一层菲薄疏松结缔组织被膜(图1a)，这是胰腺炎症容易从表浅部位扩散至胰周脂肪区的解剖学基础；胰腺周围存在着较丰富的腹膜后脂肪组织。当ANP发生时，胰腺实质坏死可呈“表浅性”(图1b)、“深在性”和“混合性”改变。……