皮肤镜在治疗面部脂溢性皮炎疗效观察中的应用

宋 颖，姚佳雯，王 萌

皮肤镜作为皮肤科临床的一种新的辅助检查和诊断方法，以其使用方便、无创、提高诊断准确率等特点，正逐渐被皮肤科医生接受，并广泛应用于临床和皮肤病诊断。皮肤镜除了为临床诊断提供了新思路和更多依据外，还可应用于指导皮肤活检范围、多发性皮损及皮肤病疗效的无创性监测。面部脂溢性皮炎是临床上常见的皮肤病，给患者带来很大的困扰，除传统药物治疗外，随着光电技术的发展，也逐渐尝试将激光治疗作为一种新的治疗方法。笔者通过利用皮肤镜动态观察宝鸡市人民医院皮肤科2018年12月—2019年5月在门诊就诊、年龄18～32岁、患有轻中度面部脂溢性皮炎的女性患者，分组分别接受他克莫司软膏和Q开关1064nm激光大光斑低能量治疗过程中皮肤镜下图像变化，并结合患者临床表现，分析皮肤镜在面部脂溢性皮治疗中疗效评价的价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 72例患者均为宝鸡市人民医院皮肤科2018年12月—2019年5月门诊就诊、年龄18～32岁的女性患者，采取随机单盲法将患者分为药物组37例、光电组35例。72例患者均符合面部脂溢性皮炎的临床诊断标准：①皮损典型：面部境界不清的淡红色、暗红色或黄红色斑疹，表面覆油腻性鳞屑；②伴有不同程度的瘙痒[1]；③符合面部脂溢性皮炎皮肤镜下诊断标准：红色或黄红色背景；灶状分布的线性分支状及非典型血管；毛囊周围淡黄色晕呈油滴状外观；黄色鳞屑[2]。

1.1.2 排除标准 ①脂溢性皮炎急性期有渗出者；②并发痤疮、银屑病、慢性单纯性苔藓等其他皮肤疾病者；③有光敏病史者；④1年内有外用或口服光敏性药物(如维 A 酸类药物)或近期内服用其他药物(如糖皮质激素、避孕药)者；⑤治疗前2周有日光曝晒史；⑥孕妇、哺乳期妇女或近期有生育愿望者；⑦对治疗效果期望过高者或依从性差者；⑧有严重心、肺、肾、造血系统疾病患者及精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 仪器 皮肤镜（南京倍宁医疗器械有限公司，型号BN-PFMF-9001），选用偏振光浸润模式（70倍放大倍率）；QX“祛斑王”激光美容机（Fotona 欧洲之星激光公司）Q开关1064nm Nd:YAG激光。

1.2.2 药物 他克莫司软膏[商品名：普特彼；泰来制药有限公司；批准文号：国药准字J20140148；规格：0.1%（10 g:10 mg）]；复合维生素B片（商品名：维福佳；华中药业股份有限公司；批准文号：国药准字H42021412）。

1.2.3 检查及治疗方法 两组患者均给予复合维生素B，每次2片，每日3次口服，同时就饮食习惯、作息习惯及面部清洁及护理进行健康宣教。并在治疗前、治疗后1个月和4个月，在患者面颊近鼻部取靶部位，用皮肤镜偏振光浸润模式采集图像。药物组患者颜面部皮损处外用他克莫司软膏，第1个月，每日2次，第2个月减至每日1次，第3个月，每日1次。光电组患者治疗前告知其治疗中、治疗后需注意事项及可能出现的不良反应，并签署知情同意书。清洁面部后，患者和医生均佩带防护眼罩，治疗头与皮肤表面垂直接触，采用Q开关1064nm Nd:YAG激光，光斑直径 8 mm，频率 2.5 Hz，脉宽 20 ns，能量密度1.6～1.8 J/cm2（根据患者个体进行适当调整），均匀、持续照射1次，光斑间重叠5%～10%。治疗后用预先冷藏（4℃）医用激光术后敷料局部冷敷20 min，并嘱患者注意防晒，外出戴遮阳帽或遮阳伞，外涂防晒霜。每隔1个月治疗1次，3次为1个疗程。

1.3 疗效判定标准

患者在治疗后1个月、4个月从临床表现、皮肤镜下进行疗效判定和观察。

1.3.1 临床表现疗效判定标准 ①患者面部红斑、脱屑、脂溢参照痤疮瘢痕程度分数系统[3]拟定评价标准：无：即无肉眼可见；轻：即在≥50 cm的距离观察不明显；中：即在＞50 cm、≤100 cm的距离观察明显；重：即在＞100 cm的距离观察明显，一般的体毛不易遮盖。4个等级即重、中、轻、无对应得分依次是3、2、1、0分。

1.3.2 皮肤镜观察指标 取患者面颊近鼻部为靶部位，在皮肤镜偏振光浸润模式下从血管、毛囊周围淡黄晕及鳞屑三个方面（数量多少、直径大小）进行观察。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS18.0软件，进行统计学分析。计量资料采用（±s）表示，比较采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组患者中最终有62例完成疗效观察。药物组共30例完成疗效观察，其中1例因皮损复发严重，采用其他治疗方案，退出本研究，2例因药物引起较为严重的不良反应，无法继续治疗，退出研究，4例失联。光电组32例完成疗效观察，1例因个人原因退出本研究，2例失联。

2.2 临床疗效

药物组患者治疗前后临床表现见图1a-1c，评分见表1。在治疗前、治疗后1个月、治疗后4个月，红斑评分依次为（2.56±0.50）分、（1.53±0.78）分、（1.37±0.76），脂溢评分依次为（2.67±0.48）分、（2.07±0.45）分、（1.93±0.0.52）分，脱屑评分依次为（1.37±0.96）分、（0.97±0.67）分、（0.93±0.78）分，治疗前与治疗后1个月、治疗后4个月相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；而治疗后1个月与治疗后4个月相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。光电组患者治疗前后临床表现见图1d-1f，评分见表2。在治疗前、治疗后1个月、治疗后4个月，红斑评分依次为（2.47±0.51）分、（2.28±0.52）分、（1.69±0.47）分，脂溢评分依次为（2.69±0.48）分、（2.47±0.67）分、（1.72±0.0.52）分，脱屑评分依次为（1.31±0.97）分、（1.19±0.74）分、（1.03±0.0.65）分，治疗前与治疗后1个月相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而治疗前与治疗后4个月相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1个月与治疗后4个月相比，红斑、脂溢情况，差异有统计学意义（P＜0.05），而脱屑的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 药物组患者治疗前后临床表现评分比较 （ ±s，分）

表1 药物组患者治疗前后临床表现评分比较 （ ±s，分）

注：1：治疗后1个月与治疗前对比；2：治疗后4个月与治疗前对比；3治疗后1个月与治疗后4个月对比

皮损 治疗前 治疗后1个月 治疗后4个月 t值 P值红斑 2.56±0.50 1.53±0.78 1.37±0.76 t1：7.399；＜0.05 t2：9.893；＜0.05 t3：0.961；＞0.05脂溢 2.67±0.48 2.07±0.45 1.93±0.0.52t1：6.595；＜0.05 t2：6.279；＜0.05 t3：1.072；＞0.05脱屑 1.37±0.96 0.97±0.67 0.93±0.78 t1：2.449；＜0.05 t2：2.213；＜0.05 t3：0.226；＞0.05

表2 光电组患者治疗前后临床表现评分比较 （ ±s，分）

表2 光电组患者治疗前后临床表现评分比较 （ ±s，分）

注：1：治疗后1个月与治疗前对比；2：治疗后4个月与治疗前对比；3治疗后1个月与治疗后4个月对比

皮损 治疗前 治疗后1个月 治疗后4个月 t值 P 值红斑 2.47±0.51 2.28±0.52 1.69±0.47 t1：1.982 ； ＞ 0.05 t2：9.004 ； ＜ 0.05 t3：6.731 ； ＜ 0.05脂溢 2.69±0.48 2.47±0.67 1.72±0.0.52t1：1.752 ； ＞ 0.05 t2：7.886 ； ＜ 0.05 t3：5.906 ； ＜ 0.05脱屑 1.31±0.97 1.19±0.74 1.03±0.0.65t1：0.941 ； ＞ 0.05 t2：2.061 ； ＜ 0.05 t3 ： 1.222 ； ＞ 0.05

图1 药物治疗组和光电组患者治疗前后临床表现

2.3 皮肤镜观察结果

治疗前，两组患者皮肤镜下均表现为红色背景，毛囊周围淡黄色晕明显、数量多，且直径较大，明显灶状分布的线性分支状及非典型血管，少量鳞屑（图2a，2d）。药物组治疗后1个月背景颜色明显变浅，呈淡红色，毛囊周围淡黄色晕数量减少，直径无明显变化，无明显血管及鳞屑（图2b）；治疗后4个月，皮肤镜下表现较治疗后1个月无明显变化（图2c）。皮肤镜观察到的皮损改善情况与临床表现的改善情况吻合，说明皮肤镜在观察皮损改善方面具有敏感性和准确性。光电组治疗后1个月，背景颜色变浅，毛囊周围淡黄色晕数量无明显改变，但直径变小，血管和鳞屑均改变不明显（图2e）；而治疗后4个月，背景颜色继续变淡，呈淡红色，毛囊周围淡黄色晕数量较少，直径变小，未见线性分支状血管；而非典型血管明显减少，鳞屑减少不明显（图2f），与临床表现吻合。

图2 药物治疗组和光电组患者治疗前后皮肤镜下所见（偏振光 浸润 ×70）

2.4 不良反应

药物组患者接受治疗后，有19例面部出现不同程度潮红、烧灼、刺痛及脱屑，其中2例因不良反应严重而退出观察，其余17人经局部冷敷后缓解，停药后症状消失。光电组患者在激光治疗后即刻皮肤均有不同程度烧灼、潮红，局部冷敷后基本缓解，无1例出现色素沉着。

3 讨论

皮肤病的临床诊疗中最重要的环节就是对皮损的观察，长久以来肉眼观察是皮肤科医生采用最多、也是惟一的观察手段，但其主观因素影响较大。也可考虑借助皮肤生理检测仪等进行检测，或行皮损组织病理检查，或因设备成本较大无法实现，或因有创操作患者无法接受。而近20年来皮肤镜作为一种新的辅助检查和诊断手段，在皮肤科迅速普及，并在临床广泛应用。因其具备放大功效，能够透过表皮角质层，较为准确客观评估真皮浅层中的毛囊、血管结构，以及鳞屑特点，除能进一步提升临床诊断的准确性，还可作为一种对疾病治疗疗效监测的有效手段，且无创、便捷，是一种非常理想的、且容易被患者接受的方法。党延玲等[4]在利用皮肤镜观察铒玻璃点阵激光治疗痤疮疗效观察中，充分肯定了皮肤镜在疾病疗效观察中的作用，认为皮肤镜是皮损检测中最为重要和可靠的监测手段之一，通过其对皮肤状态动态监测，从而为临床疾病状态评估提供有价值的依据。

脂溢性皮炎是临床上常见的皮肤疾病，其病因复杂，发病机制虽然尚不明确，但均认为是在皮脂溢出基础上所引发。青春期后体内雄激素产生增加或雄、雌激素水平失衡，使皮脂腺增大、皮脂分泌增加。在此基础上，可能与卵圆糠秕孢子菌定植和繁殖、皮肤屏障功能受损、免疫反应及个体易感性也有很大的相关性。当然，精神因素、饮食习惯、生活习惯等因素均可不同程度地影响疾病的发生和发展[1,5,6]。面部脂溢性皮炎在皮肤镜下有非常典型的特征：灶状分布的非典型血管和线性分支状血管，组织病理上对应于真皮乳头下血管丛扩张。除血管形态改变外，红色或黄红色背景和毛囊周围黄红色油滴状晕，具有较高的特异度和敏感度，尤其是在使用浸润方法下进行检测。有学者认为毛囊周围淡黄色油滴状晕可能是由于皮脂腺分泌过多的皮脂和（或）其成分异常所致[7]。

治疗脂溢性皮炎一直以药物为主，主要从消炎、杀菌、免疫抑制等方面进行治疗[1,3,5]。近年来也开始着眼于改善皮肤屏障功能，促进皮损的修复，比如单独外用或联合使用透明质酸凝胶治疗面部脂溢性皮炎也取得了很好的临床疗效[8,9]。他克莫司是中性疏水性大环内酯类新型免疫抑制剂，具有抑制T淋巴细胞活性，抑制多种炎性细胞因子产生，充分发挥抗炎作用[10]。此外，也有文献报道他克莫司在体外有很强的抗糠秕马拉色菌和卵圆糠秕孢子菌的活性[11]。所以在脂溢性皮炎的治疗中，该药确实从抗炎、杀菌、免疫抑制方面发挥了重要的作用，能起到很好的治疗效果，且不良反应小，是治疗面部脂溢性皮炎的推荐用药。在本临床观察中可以看出，药物组患者接受他克莫司软膏治疗后1个月，临床表现有明显改善，且在皮肤镜下观察，血管、鳞屑经过治疗后均明显减少，甚至消失，但毛囊周围淡黄色晕仅表现为数量上略有减少，直径变化不明显。而治疗后4个月，从临床表现上看，皮损变化无明显改变，但皮肤镜下观察血管、鳞屑基本消失，毛囊周围淡黄色晕数量无明显改变，但直径较前变小。无论是临床表现观察还是皮肤镜下观察，均证明了他克莫司治疗面部脂溢性皮炎的有效性，但从皮肤镜下观察到结果间接说明该药对皮脂腺分泌调节无明显作用，数量上减少可能因为对糠秕马拉色菌抑制作用间接导致的。由此可见，皮肤镜对于疾病疗效观察，相对于肉眼观察更为敏感和准确。

利用光电治疗面部脂溢性皮炎，有许多成功的经验，例如朱珂等[12]和杨静等[13]利用强脉冲激光、王相华等[14]利用红蓝光治疗面部脂溢性皮炎，均取得到了很好的疗效。笔者尝试利用Q开关1064nm Nd:YAG激光大光斑低能量治疗面部脂溢性皮炎，1次治疗后，临床表现和皮肤镜下皮损均无明显改变，但经过3次治疗后，红斑、脂溢、鳞屑等均得到了改善。而皮肤镜下观察，毛囊周围淡黄色晕的数量和直径大小改善最为明显，远好于药物组；而线性分支状及非典型血管虽有减少，但相比他克莫司软膏治疗减少不明显；鳞屑改善情况亦不明显。Q 开关1064nm 激光，通过使用 Q 开关，激光的脉冲时间能缩短到 5～20 ns，能够在毫微秒内产生(1×109W)的脉冲， 这些超短脉冲能够在毫微秒的范围内产生 3 000℃的组织热度，作用于靶组织[15]，而水在1 064nm左右有吸收峰值，而水又是皮脂腺的主要成分，通过激光作用，水吸收光能对皮脂腺发挥作用[16]，从而纠正异常的皮脂腺分泌。王晓林[17]在观察Q开关1064nm激光治疗寻常痤疮疗效也考虑其治疗作用可能与破坏皮脂腺、减少皮脂腺分泌有关，且作用持久，这一结果与其他学者观察结果也是一致的[18,19]。故在本观察中，光电组临床表现脂溢改善情况与他克莫司治疗组差别不大，但通过皮肤镜观察，可以看出对皮脂腺的作用光电组疗效要高于药物组。1 064nm不是氧合血红蛋白吸收峰值，所以对血管的损伤应该不明显，但通过临床表现及皮肤镜下观察，该治疗方案对血管也有一定的作用，机制尚不明确。在鳞屑减少方面，效果尚不理想，考虑Q开关1064nm激光可能对于微生物杀灭无明显效果，仅仅因为对皮脂腺分泌的干预间接导致鳞屑减少。

从本临床观察中可以看到，皮肤镜作为疗效观察的辅助手段，不仅直观、真实反映出他克莫司治疗面部脂溢性皮炎的临床疗效，而且客观反映出大光斑低能量Q开关1064nm Nd:YAG激光对面部脂溢性皮炎有抑制皮脂腺分泌的作用，并能减轻皮肤炎症反应，有效改善面部脂溢性皮炎临床症状，为临床治疗结果判定提供较为可靠而客观的依据，是评估治疗面部脂溢性皮炎疗效非常便捷、实用、客观的一种手段。

因本研究的局限之处在于观察的样本数量较小，未对皮肤镜和临床观察的结果进行定量分析和相关性分析，有待今后加以改进。