布托啡诺联合丙泊酚在ICU机械通气患者中的应用分析

张历 王明春 涂朝阳 胡杰 李丹丹

ICU 大多数患者需要使用镇静镇痛剂,合理使用镇静镇痛剂不仅能减轻患者躯体痛苦和心理伤害,对疾病的转归也至关重要。布托啡诺是较新的阿片类镇痛药［1,2］,在有效镇痛的同时能减少对呼吸的抑制和胃肠道功能障碍,较临床常用的芬太尼有明显的优 势［3-6］。丙泊酚是临床常用的镇静剂,由于其短效、易滴定、价格合理的特点得到临床医师的推崇。本院从2019年10月～2020年6月使用布托啡诺联合丙泊酚镇静镇痛,同时改变镇静镇痛管理模式,使用eCASH 理念,强调早期舒适化、镇痛为先、最小化镇静策略,实现最大化人文关怀。临床观察效果显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年10月～2020年6月 收治的100例ICU 机械通气患者为研究对象,其中男48例,女52例；年龄46～87 岁,平均年龄(55.00± 10.48)岁；重症肺炎38例,外科术后36例,严重多发伤8例,心功能衰竭18例。采用随机数字表法分为对照组和观察组,各50例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准,所有治疗及检查均获得患者家属知情同意。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05 ；APACHE Ⅱ：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合镇静、镇痛治疗指征；ICU 机械通气时间≥24 h；年龄≥18 岁；APACHE Ⅱ≥15 分。

1.2.2 排除标准 严重颅脑损伤致沟通交流障碍；神经肌肉疾病或四肢活动障碍；心肺复苏后；严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

1.3 方法 两组均采用丙泊酚镇静,丙泊酚乳状注射液(广东嘉博制药有限责任公司,国药准字 H20051842,规格：20 ml∶200 mg)。对照组采用瑞芬太尼镇痛,注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H20030197,规格：1 mg/支),初始剂量0.7 μg/(kg·h)；研究组采用布托啡诺镇痛,酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20020454,规格：1 mg/ml),初始剂量10 μg/(kg·h)。目标：Richmond躁动-镇静评分法(RASS)评分-2～0分；重症监护患者疼痛评估(CPOT)评分0～3 分。两组患者均根据eCASH 理念实施非药物干预：①有效沟通：了解患者生活习惯、性格特征、家庭状况、人际关系等资料和患者进行沟通交流；鼓励家属和患者交流,通过增加探视时间增加和家属交流的时间,允许家属通过iPad、MP4 播放音乐、亲人、朋友的声音、图片、视频；②改善睡眠：保证正常的睡眠-觉醒周期,减少夜间的光照、噪声、治疗操作,定时使用镇静剂；③早期活动：变化体位,按摩,关节活动；脱机后24 h 可协助患者坐于床沿,逐步坐在床旁椅子上,逐步站立,步行。需注意循序渐进,确保患者安全。

1.4 观察指标 ①临床指标：患者机械通气时间、ICU 住院时间、28 d 病死率；②不良事件：ICU-AW、胃肠道功能障碍、呼吸抑制；③镇静药物用量：机械通气丙泊酚使用日均剂量及总剂量。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组机械通气时间(5.1±1.5)d、ICU 住院时间(6.2±2.4)d 均短于对照组的(7.2±2.8)、(9.4±2.6)d,28 d 病死率2.00%低于对照组的12.00%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组机械通气时间、ICU 住院时间、28 d 病死率比较［,n(%)］

表2 两组机械通气时间、ICU 住院时间、28 d 病死率比较［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组不良事件发生率比较 观察组ICU-AW、胃肠道功能障碍、呼吸抑制发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生率比较［n(%)］

2.3 两组镇静药物剂量比较 观察组镇静药物日均剂量及总剂量与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组镇静药物剂量比较(,mg)

表4 两组镇静药物剂量比较(,mg)

注：两组比较,P＞0.05

3 讨论

镇静镇痛剂的使用是ICU 的基础治疗之一。但也是医源性伤害的常见原因之一［7］。过深过浅的镇静镇痛都可能带来不良后果。合理的药物选择,精细化的管理能够使镇静镇痛剂的副作用降到最低［8］。2016年Jean-Louis Vincent 教授提出的eCASH 理念强调以人为本,最大化人文关怀,临床应用效果良好,得到临床医师的普遍认同［9］。临床常用阿片类镇痛药镇痛,目前常用的有阿片受体激动剂、阿片受体激动-拮抗剂、部分激动剂和拮抗剂［10］。选择合适的剂型能改善患者的镇静效果,减少不良反应发生。瑞芬太尼是临床常用的镇痛药,随着应用逐渐广泛,其相关的不良反应也显露出来。特别对呼吸的抑制,胃肠功能的影响等更为突出,严重影响了患者的预后［11,12］。而布托啡诺是较新的阿片类镇痛药,主要作用κ 受体,对δ 受体作用不明显,对μ 受体具有激动拮抗的双重作用,对κ受体、δ 受体、μ 受体作用强度为25∶4∶1。在镇痛的同时减少呼吸抑制等副作用。本研究观察组呼吸抑制、胃肠道功能障碍等发生率明显低于对照组。由于布托啡诺呼吸抑制作用较小,对机械通气的患者能够较早降低呼吸支持条件、较早过渡到辅助通气模式［如持续正压通气(CPAP)］,能够减少ICU-AW 的发生率。ICU-AW 是ICU 较常见的并发症,文献报道超过10%的ICU 患者发生ICU-AW,而ICU-AW 可导致机械通气和住院时间延长,死亡率增加。而胃肠道功能障碍也是镇痛药的常见副作用,严重会引起肠道菌群移位,并发多器官功能障碍综合征(MODS)。会影响患者的预后(胃肠道功能障碍是MODS 的发动机)本研究观察组由于采用新型镇痛剂、合理使用镇静剂,同时强调早期肢体功能锻炼,ICU-AW 发生率明显降低、机械通气时间、住院时间明显降低,死亡率明显降低。

需注意的是,选择合适的镇痛剂只是合理使用镇静镇痛理念的一部分。镇静剂的使用影响镇痛剂的剂量和预期效果。为了达到理想的镇静镇痛效果,除了药物因素外,一些非药物干预、人文关怀等也起到很重要的作用［13-16］。临床需注意的是患者不适躁动有很多原因,除了疼痛、紧张外,体位不合适、机械通气模式不合适、胃肠道功能障碍、尿潴留以及漏针、尿布打湿以及环境吵杂、灯光照射等也是较常见的原 因［8］。因此精细化管理,注重每一个细节(有时患者仅仅是因为口渴,束缚太紧等原因)能明显减少镇静镇痛剂的用量。引起躁动还有一个重要原因,缺乏和外界的交流沟通,特别是和亲人朋友的沟通。本实验除了加强医患沟通外,强调患者与家属和朋友的沟通。增加探视时间,实施弹性探视,个别患者可24 h 家属陪伴。允许患者或家属使用电子设备如iPad/MP4,播放音乐、视频,特别是家属朋友的慰问和祝福及亲人的日常活动。当然这些在单间病房较好实施。单间病房还有个优势,减少外界干扰,对实施恢复睡眠觉醒周期提供环境条件,同时有利于家属协助早期活动。早期活动可刺激神经系统、降低烦躁、谵妄及ICU-AW［11］。当然必须加强对家属进行院感知识和安全意识的培训和 管理。

综上所述,布托啡诺临床应用效果较好,相较瑞芬太尼显示较大的优势,可减少呼吸抑制、胃肠道功能障碍等副作用。但镇静镇痛药物都有一定的副作用,最大限度地减少镇静镇痛药物的使用是临床医师时刻考量的问题,结合eCASH 理念临床应用效果显著,值得推广。