秦竹教授运用化痰消食导滞法治疗多囊卵巢综合征的经验

2021-08-09 02:33张顺贞秦竹
云南中医中药杂志 2021年6期
关键词:临床经验多囊卵巢综合征

张顺贞 秦竹

摘要:多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病,云南省名中医秦竹教授认为本病的核心病机为“痰阻冲任、胞宫”,临床以化痰消食导滞之法治疗取得较好疗效,现将导师治疗PCOS的临床经验进行总结。

关键词:多囊卵巢综合征;痰湿证;化痰消食导滞法;秦竹;临床经验

中图分类号:R711.75 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2021)06-0007-03

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄期妇女常见的生殖内分泌疾病,发病率为5~10%,其主要特征为雄激素过多和长期无排卵,以多毛、月经失调、痤疮等为主要临床表现[1],可伴有肥胖,胰岛素抵抗,血脂异常等代谢异常,对于育龄期妇女而言,该病已成为不孕症妇女的高发病因之一。西医在提倡加强运动、控制饮食的基础上,对患者采用激素类药物治疗,但长期用药患者依从性差,难以达到理想的疗效[2],很多患者停药后常病情反复。

根据PCOS的月经稀发、闭经、不孕、多毛、肥胖、双侧卵巢呈多囊样增大,可將其归属于中医学“闭经”、“崩漏”、“不孕”、“癥瘕”等范畴。中医药治疗PCOS具有独特的优势,可经多靶点发挥疗效,进而起到助孕、调经的治疗目的[3]。国家第六批名老中医药专家指导教师、云南省名中医秦竹教授治疗多囊卵巢综合征疗效显著,妊娠率高,本人有幸成为秦竹教授的学术继承人,跟师随诊受益匪浅,现将导师临床采用健脾消食导滞法治疗PCOS的经验进行总结。

1 秦竹教授对多囊卵巢综合征的认识

导师认为,PCOS发病与肾、脾、肝密切相关,肾为先天之本,肾精亏虚或各种病因导致的肾气不足,导致冲任亏虚、精亏血少、胞宫滋养不足,引起月经过少或月经后期;脾为后天之本,“生痰之源”,长期高油、高脂以及饮食不节等因素可伤及脾胃,运化水湿受阻而形成湿浊之邪,痰湿阻滞于肌肤腠理则见肥胖,阻滞冲任二脉,则见月经稀发甚则闭经;肝主藏血和疏泄,女子以肝为先天,女性工作、家庭、社会压力影响肝之疏泄而致气血不畅,冲任失调,气滞血瘀结于胞脉胞络,导致月经稀发、月经失调、不孕;而临床POCS患者常出现多脏腑功能失调,究其原因如下:一是肾阳虚不能蒸腾下焦津液,积聚成痰而影响脾之运化,肾阳虚衰日久亦可致脾阳不振,继而影响水液运化,日久凝聚成痰湿阻滞于冲任、胞宫;二是脾虚痰阻日久致过度肥胖、闭经、不孕可加重患者的心理负担,长期忧心忡忡,肝之疏泄不足,冲任失调进一步加重病情;三是肝郁日久,肝木乘脾,脾之运化受损,进一步加重气机郁滞,水湿内停则痰湿内生,痰湿壅滞冲任、胞宫。

PCOS病机复杂,但多为本虚标实之证,脾、肾虚为本,肝郁是重要病机,痰瘀是病理产物为标[4]。从以上病变过程来看,PCOS的发展过程中均伴随痰湿之邪的出现,痰湿日久化痰成瘀,痰瘀互结,壅塞胞宫、冲任而致病,因此导师认为痰湿既为PCOS的病理产物又可成为新的致病因素,痰湿阻滞于冲任、胞宫是该病发生发展的核心病机,吴效科教授课题组[6]提出“痰壅胞宫”是PCOS的中医病机与导师的认识不谋而合,卵巢呈多囊样改变是PCOS“痰壅胞宫”的超声形态证据。 有调查显示,PCOS患者中有50%~70%存在超重或肥胖的问题,PCOS患者肥胖、多毛、发油之象,主要原因为患者体内津液代谢失常,湿浊内停,令阳气凝滞不达,阻遏脾气,湿浊凝聚生痰化瘀,泛溢肌肤所致[5];痰湿阻滞冲任、胞宫致月经稀发、闭经;脂膜闭塞子宫可致不孕;痰湿气血互结于卵巢为癥瘕,故卵巢呈多囊样改变,卵巢功能障碍是由于“痰阻冲任、胞宫”的核心病机所致。

2 秦竹教授治疗PCOS痰湿证的经验

针对PCOS“痰阻冲任、胞宫”的核心病机以及肥胖、多毛、痤疮、月经稀发、不孕、卵巢呈多囊样改变的表现,导师提出以化痰消食导滞之法治疗。

《中医妇科学》[7]中关于PCOS 痰湿证的相关诊断标准为:(1)主症:经行泻泄,月经后期,经质黏腻、色淡红,面色恍白。(2)次症:心悸气短,倦怠乏力,形体肥胖,胸腹痞满,大便溏泄。(3)舌脉:脉缓滑无力,质淡、胖嫩、苔白腻。但从临床接诊病人来看,PCOS痰湿证患者的临床表现往往不拘于以上表现,根据具体临床表现秦竹教授把PCOS痰湿证患者又分为脾虚型、脾肾两虚型、肝郁脾虚型以及痰瘀互结四型,以化痰消食导滞为基本的治疗法则,在此基础上兼顾病因病机及临床表现,辅之以补肾温阳、疏肝行气、活血消痈散结之法,不仅能改善患者出现的肥胖、多毛、痤疮之证,同时能调整月经周期,促进排卵,帮助患者恢复生殖功能。临床上多以丹溪治湿痰方合桃红四物汤加味治疗,具体方药为:苍术、白术、半夏、茯苓、香附、川芎、当归、桃仁、红花、熟地、赤芍、川芎炒谷芽、炒麦芽等。方中苍术、半夏燥湿化痰,白术、茯苓健脾化湿,当归、熟地、川芎补血活血,桃仁、红花、香附活血行气,炒谷芽、炒麦芽消食导滞。

PCOS患者一般病程较长,形体肥胖,痰湿较甚,头身困重,多饮多食,腹胀便溏,导师通常配合使用薏苡仁、焦山楂等品加强其健脾化痰,消食导滞之功;肥胖较甚者,酌情加味荷叶、山楂等品利湿消脂之品。该病患者通常有卵巢增大并呈多囊样改变,按中医“癥瘕”治疗,配伍活血消肿散结之品,如生山楂、丹参、皂刺、浙贝、夏枯草等;若患者伴随颜面痤疮、面红发油、大便秘结等表现,酌加凉血消痈之品,如紫草、野菊花、连翘等;若有神疲乏力,头晕汗出之症,常配伍炙黄芪、党参等品;若伴有腰膝酸软,华发早脱,脉沉细等表现则为肾虚痰湿之证,可加味菟丝子、续断、寄生等以补益肝肾;若有四肢不温、带下清稀等阳虚之候,可酌加桂枝、淫羊藿等温阳之品;若有烦躁、焦虑、腹胀腹泻等表现则为肝郁表现则加味柴胡、香附、郁金、薏苡仁等品。导师运用清热利湿、调脾补肾治疗83例肝经湿热型PCOS进行统计分析,治愈9例、显效 31 例、有效43例,有效率100%,对338诊次处方用药进行统计分析,用药频率排前中药主要为生地、龙胆、连翘、夏枯草、红花、桃仁、当归、山楂、炒麦芽、炒谷芽、苍术、薏苡仁等消食、导滞、化湿、活血、清热之品[8]。

PCOS病人若有求子欲望,在临床治疗上以调经为第一要务,肥胖型PCOS患者月经量少、稀发者,一般子宫内膜过薄,不宜急于求子,否则妊娠后胚胎着床不固,易于滑胎,若滑胎后后再行调经则费时更久,增加治疗难度,因而治疗中需“预培其损”,先调经,再种子。待月经周期基本恢复正常,再行在原方基础上加减治疗,可酌情加味五子衍宗丸帮助患者补肾填精,温煦下元,充养血海,以助胞宫蓄积、促进卵泡发育,备孕期间方中活血破血之品如桃仁、红花之品需忌用,排卵前期,若患者有输卵管不通之症,酌加路路通、丝瓜络等品以活血通络,在患者排卵后期,生山楂、皂角刺、路路通等品需谨慎使用,以免患者怀胎不固。由于以往病例部分患者经治疗受孕后,有部分妊娠妇女出现胎停、自然流产等,尤以妊娠初期流产率较高,因而PCOS患者妊娠后应静养安胎,在妊娠早期建议中医药保胎或中西医结合安胎,积极预防孕产并发症,改善妊娠结果。

由于PCOS患者肥胖者较多,肥胖患者相对于非肥胖患者,胰岛素抵抗、高胰岛素血症、血脂代谢紊乱、心血管疾病的发病率明显增加[9]。肥胖是该病的一个独立的危险因素,而肥胖患者存在能量摄入过多、摄食行为异常、抑郁、运动不足的不健康的生活方式,导师主张治疗过程中患者改变生活方式,控制饮食,减少能量摄入,纠正不良饮食习惯,坚持长期有效运动增加能量消耗,并进行心理调适,减轻压力保持良好心理状态,通过长期实践发现,减重成功,生活健康的患者治疗效果更好,复发率降低。

3 典型病案

陈某,女,30岁,2020年2月24日首诊。主诉:月经稀发3年余,未避孕未孕2年余,现病史:患者近年来月经推后30~120日不等,曾在外院治疗服用炔雌醇环丙孕酮片3月,服药期间月经正常,停药后病情反复,现见形体肥胖(170cm,80kg),喜食甜食,神疲乏力易汗出,面色恍白,发油多毛,下颌痤疮,胸腹痞满,大便多稀溏,舌淡苔白腻,边有齿痕,舌下系脉瘀紫,脉滑数。PMP:2019年10月9日,LMP:2019年12月25日,量少色黯,夹血块,腹痛(++),偶有腰酸,带下量少,无外阴瘙痒,0-0-0-0,纳眠可,二便调。辅助检查:(1)2020年2月本院妇科B超示:双侧卵巢多囊样改变,EM0.4cm,回声均匀。(2)性六项示:睾酮(T)升高,LH/FSH 比值>3,雌二醇(E2)轻度升高。西医诊断:(1)多囊卵巢综合征。(2)不孕。中医诊断:不孕。中医辨证:脾虚痰瘀互结;治则:化痰消食,活血导滞;处方:丹溪治湿痰方合四物汤加减。当归 20 g,川芎15 g,熟地黄20 g,赤芍20 g,鸡血藤20 g,益母草30 g,阿胶20 g,苍术20 g,香附20 g,陈皮15 g,茯苓30 g,法半夏20 g,生山楂30 g,丹参20 g,皂刺20 g,焦山楂20 g炒薏苡仁30 g,炒谷芽30 g,炒麦芽30 g,甘草6 g(10剂,水煎内服,每次200 mL,2日1剂,每日3次,连服8 d,饭后半小时温服),嘱患者适量控制饮食并限制高油高脂高糖摄入,加强运动。

二诊:2020年4月5日,患者服药后月经于2020年4月3日来潮,无腹痛,腰酸,量少,色黑,余无异常,体重减轻3 kg,原方加荷叶15 g,嘱坚持服药3月。

三诊:2020年7月15日,PMP:2020年6月1日,LMP:2020年7月8日,经量较前增多,色稍红,少量血块,腹痛减轻,体重较前减轻8 kg,由于患者本人有孕要求,现月经周期逐渐恢复,上方减生山楂、益母草、皂刺,加味菟丝子、续断、寄生,排卵前期加味五子衍宗丸,连服2月,服药期间可正常同房。

四诊:2020年9月28日,患者复诊,停经40余日,伴头晕、恶心等不适,辅助检查:血HCG 7000 IU/mL,孕酮23.68ng/mL;B超示:早孕5W+,可见孕囊及胎心。嘱患者静养安胎,不适随诊。

按:患者因备孕多年来未孕,月经周期紊乱,经多处就诊但未见改善,至导师秦竹教授处,形体肥胖,面色恍白,多食少動,神疲乏力,面色恍白,大便或稀溏,舌淡苔白腻,脉滑数,为痰湿证之表现,加之患者月经后推,量少色黑夹血块,腹痛(+),舌下系脉瘀紫,故该患者亦有血瘀之象,故辨证为痰瘀互结之证,予以丹溪治湿痰方合桃红四物汤加减,由于患者有孕要求,减去活血破血之桃仁、红花;体形肥胖,多食少动,故在上方基础上加味健脾消食、散结导滞的炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、荷叶等品。治疗过程中嘱患者控制饮食、加强运动以减重,改善机体代谢功能,通过前期化痰消食导滞法调理由于痰湿阻滞于冲任、胞宫所致的月经后推、量少,以期恢复月经周期,帮助正常排卵。三诊使时患者月经周期基本正常,在原方基础上加味五子衍宗丸补肾填精,温煦下元,以助胞宫蓄积、促进卵泡发育,同时排卵后期减去生山楂、皂角刺等以防患者万一受孕成功导致怀胎不固。据此方案,该患者经过近半年的治疗,月经周期逐渐恢复正常,并受孕成功,说明导师的化痰消食导滞的治疗思路确实有效,值得医学同仁参考和借鉴。

参考文献:

[1]DUMESIC D A,OBERFIELD S E,STENER-VICTORIN E,et al. Scientific Statement on the Diagnostic Criteria,Epidemiology,Pathophysiology,and Molecular Genetics of Polycystic Ovary Syndrome[J].Endocr Rey,2015,36(5):487-525.

[2]赵素蕊,陈佳阳.燥湿化痰补肾活血方联合克罗米芬治疗痰湿阻滞型多囊卵巢综合征所致不孕症临床观察[J].世界中西医结合杂志,2015,10(9):1284-1286.

[3]邢玉,刘艳霞,佟庆.中医药辨证治疗多囊卵巢综合征临床研究进展[J].环球中医药,2016,9(7):887-891.

[4]郑美玲,卜德艳,秦竹.中医药治疗多囊卵巢综合征现代研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(10):124-125.

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[7]张玉珍.中医妇科学[M].2 版.北京:中国中医药出版社,2007:9.

[8]秦竹,郑美玲,卜德艳.基于清热利湿法治疗多囊卵巢综合征临床配伍规律研究[J].现代中医药,2015,25(5):95-97.

[9]陶弢,王丽华.多囊卵巢综合征和内分泌不孕不育[M].上海:上海科学技术出版社,2018.3:78.

(收稿日期:2021-02-01)

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