心身问题：随附关系还是因果关系*

季士强

学界对于心身问题的探讨由来已久，深化了人们对心理现象特殊性的理解，也为社会科学及其哲学研究提供了许多新的思想理论工具。不过，在这一探讨中仍然存在许多未解的争议，其中一个就是关于心身关系的定性问题：一种观点认为心身之间是随附关系，即心灵随附于身体；另一种观点则认为心身之间是因果关系，包括上向因果和下向因果两个方面。那么，随附关系和因果关系的所指何是、区别何在，心身之间到底是随附关系还是因果关系？进而，厘清这些关系对医学实践有何意义？要回答这些问题，首先就要澄清随附关系和因果关系的内涵。

1 心身关系中的随附性论题

“随附”(supervene，也有译为依随、附随)是一个动词，它和拉丁语有着密切的关系。其中，super是前缀，意为“在……之上(或之后)”“附加的”或“属于第二性的”；vene是其词根，来自于拉丁语的“venire”,意为“来到”“呈现出来”“发生”或“起因于”。二者结合起来的“supervene”，意为“伴随……发生”“在……之上(或之后)发生”等[1]651。

戴维森(Davidson)把随附性概念引入心身关系的讨论之中。在关于“心理事件”(mental events)的讨论中，戴维森提出：“随附性通常被理解为这样的性质特征，即不可能存在两个事件，它们在所有的物理方面相同，而某些心理方面却不同，或一个物体如果没有物理方面的变化的话，心理方面也不会变化。”[1]671在戴维森看来，心理特征随附于物理特征，只要物理方面不变，心理方面就不会变。

在戴维森之后，金在权(Jaegwon Kim)成为当代哲学中对于随附性研究最多的理论家。金在权[2]指出，在通常意义上人们给随附性概念赋予了三个要素：

(1)共变性：随附性质共变于它的基础性质。

(2)依赖性：随附性质依赖于它的基础性质。这种依赖关系暗示着本体论和解释上的方向性，即：有物依存于其上的东西，在本体论和解释上都是优先于那个依存于它的东西，并且比依存于它的东西更为基础。联系到心身关系，身体就是优先于心理的基础性存在。

(3)非还原性：随附性质不可还原为基础性质。如我们常说的“疼”，可以在多个并不完全相同的个体身上得以体现，这表明随附性质(心)和基础性质(身)并不是一一对应的关系，因而二者之间是不可还原的。这就是功能的“多重实现”(multipal realizability)。

不过，笔者认为，基于随附性的概念分析来看,关于心身之间的随附关系应该更准确地说是随附性质(心)随附于基础性质(身)，不是说心和身之间存在什么“共变性”(金在权的观点)，而是强调其“共不变性”(戴维森的观点)，这种共不变性就是基于随附性质(心)对基础性质(身)的依赖性。对此，陈晓平[3]给出的定义直抵随附性的本质：“对象或性质A随附于对象或性质B，当且仅当，B不变A亦不变。”换句话说，心随附于身，意味着身是心的存在基础，并且“身不变心也不变”；在逻辑上看，这一定义也不蕴涵“身一变心就变”。

既然心身间的随附关系说的是“基础性质(身)不变、随附性质(心)也不变”的“共不变”关系，并没有谈及“身变心也变”的共变关系，那么心身间的共变关系又要如何解释呢？下面，我们来看学界对于这种共变关系的解释。

2 心身关系的因果解释及其辩难

在学界支持身心之间存在因果关系的人不在少数(对于因果关系,本文取其一般性含义，即“引起和被引起的关系”)。如戴维森就认为，至少有些心理事件同一些物理事件发生因果相互作用。金在权[4]229-232也对心身之间的因果互动关系进行了颇为细致的讨论。在塞尔(Searle)[5]看来，心理事件和物理事件之间的因果关系是自然发生的事情，是生物进化的结果；在感知中，物理的刺激引起心理的变化；在行动中，由于在先的行动意向才引起身体的行动，这种“引起”关系就是“意向的因果性”。虽然这种心理意向的因果性并不等同于物理的因果性，因为它不具有后者所要求的那种决定性和普遍性；但是这种心理因果性可以用来作为行动解释的理由和根据，因而也是实在的。在心理学中，人们对心身关系的认识经历了从心身二元，到心身互动，再到心身同一的发展阶段[6]，一般都认为身体对心理的上向因果作用和心理对身体的下向因果作用都是存在的。

如果说心身之间存在因果关系，那么这种因果关系又该如何解释呢？我们参看金在权[4]148-152的分析，以肘部感觉到疼痛立即缩回的过程为例，来看对于心身互动关系的几种解释。

一个常识性的解释是：疼痛的感觉随附于身体的神经状态，并且疼痛的感觉引起了缩手，疼痛就是缩手的原因。见图1。

图1 常识性解释

那么，如果神经状态对于疼痛是充分的原因，而疼痛对于缩手也是充分的原因，根据逻辑推理我们就可以说：神经状态和疼痛都是缩手的原因。见图2。

图2 二元论解释

但是，这显然是一种二元论的解释，似乎神经状态和心理状态共同导致了缩手，这就造成了因果上的超决定性(causally overdetermined)，不符合因果/解释的排他性要求(the problem of causal/explanatory exclusion)。所以，把缩手归因于两个原因，这在有些哲学家(如金在权)看来是难以接受的。

我们能不能换个思路，认为缩手就是神经状态所引起的，疼痛并没有发挥作用呢？见图3。

图3 副现象解释

如果这样的话，心理状态对于下一步行动就没有了因果作用，而成了一种可有可无的“副现象”(epiphenomenon)。这种副现象解释试图消解心理存在的意义和作用,是坚持心理实在论的人们难以接受的。

进而，还原论者反复杂之道而行之，提出了一个“最简单”的解释模式，他们干脆就把心理状态同一于神经状态和肌肉反应，见图4。

图4 同一论解释

不过，这种“最简单”的身心同一论解释也不能被大部分哲学家所接受，因为这一解释也必然倒向心理的非实在论：心理既然可以还原为身体，那就不能说心理是实在的，这又消解了心理现象的存在基础。

综上可见，以往在心身关系问题上的种种解释，总是存在着困难。

3 心身关系的双重解释及其例证

笔者认为，以上心身关系的种种解释困难,其原因在于：人们对心身关系中的随附性与因果性没有合理地区分开来。简单地说，心身关系究竟是随附的还是因果的，这不是从一个维度进行“二选一”的问题，而是二者从不同的层面或角度进行的考察：(1)从静态方面看，心理性质随附于身体的物理性质，即“身不变心亦不变”，这谈及的是心理对于物理生理的伴随性关系；(2)从动态方面看，心理性质与身体的物理生理性质之间存在某种共变关系，即“身变心亦变或心变身亦变”，这谈及的是心理和生理之间互动作用的因果关系。

基于此，笔者对上述心身关系的案例分析提出一种新的解释框架：心理状态随附于身体状态，心理状态和身体状态同时构成了整体性的心身系统；这个心身系统共同地发挥因果作用，从而引起新的身体状态及随附于其上的新的心理状态。见图5。

图5 双重互补性解释

在图5中，笔者给出的解释是双重互补性的：竖线(∣)表示伴随性的随附关系，横箭头(→)表示引起性的因果关系；二者描述的是不同维度的关系，它们并不是相互矛盾的，而是可以共存、互补的，都可以用于解释心身关系。并且，在心身状态之外加上一个边框，是要表明心身是作为一个功能整体在发挥因果作用的，而不是身或者心单独地在发挥因果作用。这种心身整体系统赋予了身体一个不可或缺的基础性地位：不仅在于它是心理状态赖以存在的基础，而且在于它是心理状态发挥因果作用的必要媒介。这就排除了所谓“灵魂不灭”的立论基础。

反观前述，在图1～图3中所说的那种“疼痛”和神经状态之间的关系用的是竖箭头(↑)表示，实际上就被等同于“引起性”的因果关系，即所谓“上向因果”关系(upward causation)：神经状态的变化引起了心理状态的变化。请注意，这种上向因果的理解其实是把随附关系混淆成因果关系了。而在图5中，心理状态随附于身体状态，这种随附关系只是表明了心理状态对于身体状态的依赖和伴随关系，即“B不变则A不变”。

笔者的这一框架也为所谓“下向因果”(downward causation)提供了新的解释：心理状态能够引起身体的变化，但它不是在先的心理状态A1单独地、直接地引起身体状态B2的变化，而是这种在先的身体状态B1、心理状态A1所构成的整体系统(身+心)在共同地发挥作用，从而引起了心身状态的变化，即(A1+B1)→(A2+B2)。这也意味着，心理不借助于身体的媒介而能独立地发挥作用，这是不可想象的。

在医学和心理学的研究中，大量的案例证明：心身关系既存在着心随附于身的一面，又存在着心身互为因果的一面。心身之间的这种随附关系和因果关系都是存在的，但又未必都是与生俱来的。就其发生本源来看，先有身的物质存在，才有心的活动基础，心当然是随附于身的。在胚胎发育过程中，脑组织是逐渐形成的；不过在胚胎娩出前，似乎少有或没有心理活动。在婴儿出生后，随着婴儿大脑的发育及其与外界的交往，孩子的心理状态逐渐形成和发展起来，在这一进程中，心随附于身的关系也逐渐呈现出来。与此同时，心与身之间的因果互动关系也开始出现。不过，这种因果关系有时候看起来是心影响了身、身是心的果，有时候看起来是身影响了心、心是身的果。但是，笔者的双重互补性解释框架已经表明，心对身和身对心的影响都不是单一发挥作用的结果，也不是单向过程的活动，而是心身作为一个有机整体在共同地发挥着因果作用，前一时的“身+心”的变化引起后一时的“身+心”。

根据这一解释框架,反观传统中医和近代西医,可以看出二者之间存在一定的互补关系。传统中医特别推崇心的作用。《黄帝内经·灵枢》曾言:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”[7]人若悲哀忧愁则心动，心动则五脏皆摇；喜伤心、怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。传统中医还认为，人患病的原因可以分为两个方面：外感六淫(风、寒、暑、湿、躁、火)，内伤七情(喜、怒、忧、思、悲、恐、惊)。在这里，“心”被看成了一个独立本体；并且在肯定了心对身的影响作用的同时，它又无法说清楚心如何影响身的作用机制。再看近代西医，受物理主义哲学和还原论的影响，认为身是由细胞-组织-器官-系统所构成的体系，人若患病就要从身体的这些构成要素去实施有针对性的诊治。在这里，治病是不需要诉诸于心理方面的，心理的存在及其作用是可以悬置不理的。不过，这种理念支配下的医学实践却一再表明，像偏头痛、支气管哮喘、原发性高血压、消化道溃疡、神经性呕吐、慢性疲劳等常见病的诊治，如果只看其身、不管其心的治疗是难以奏效的。可以说，传统中医和近代西医都有其一定的合理之处和偏颇之处。

有鉴于此，在现代医学研究中，“系统医学”基于中医理论和现代医疗技术的整合，秉持心身一体、心身互动的基本观念，着力进行“心身同治”。笔者对心身关系的双重互补性解释，可能会对“系统医学”的这一观念有更加清晰的理解。

4 基于心身互动关系的心身医学研究

正是心身间的这种随附关系和因果关系的共存与共同作用构成了完整完善的有机体，这个有机体才能够因果性地引起相应的行动(上文提及塞尔对于行动的意向性研究可助理解)。只不过，心身间相互影响的形式及其力度、速度会有所不同，有的强烈、有的微弱，有时连主体自身都难以把握。这也是心身问题虽然历史久远、却始终悬而未决的原因。

一般来说，心身间的相互影响大致可以归结为两种情况：(1)心身间的积极影响。如对于一个理性的人来说，身体运动机能的增强会带来其自信心的提升，这样心身所构成的健康机体又会因果性地引起后续的身体保持和心理调适，形成良性互动。大量的临床手术实践和试验研究都证明，人在积极的心理状态下，如患者对手术有着正确的认识、富有积极的情绪和坚强的意志，与医生积极地配合，其术后疼痛都会减轻一些，甚至有患者报告没有出现疼痛感觉。而这种放松无痛的身体感受又会反过来强化其良好的心理状态。如此心身状态下的治疗结果往往会超出预期的目标。

(2)心身间的消极影响。众所周知，身体的病变通常会伴随心理的苦痛，而心理的痛苦也会带来或加重身体的不良反应。对于长期处于焦虑、急躁、过度悲伤状态的人来说，其身体大概率会出现一定程度的亚健康问题，甚至会在某些组织出现癌变。如果患者的心理反应过于消极或负性情绪时间过长,则会出现机体激素不平衡,引起免疫功能下降，进而加快癌细胞的滋长和蔓延,导致病情的恶化。很多患者的治疗效果不理想，正是源于这种身病加心病的共同作用，不自觉地增加了治疗的难度。

正是基于对心身之间复杂而密切的相关性的认知，人们创立了“心身医学”(psychosomatic medicine,psycho意为心或精神、灵魂，soma意为身体),成为20世纪医学领域最伟大的成就之一。早在世界卫生组织成立之前，人们就逐渐地认识到，越来越多的疾病并不能简单地从生理学角度进行研究和治疗，而必须同时考虑患者的心理因素及其所处的社会环境。因此，在世界卫生组织的成立宣言中，对于人的健康的定义就已不再局限于身体本身，而是表述为“身体、心理和社会上的完满状况”。在美国著名的精神病学家邓博(Dunber)和内科学专家恩格尔(Engel)等人的推动下，医学界形成了生物心理社会医学模式。这种新的医学模式促使人们更加全面地关注患者的生理及其心理情况，形成了“心身医学”这一新的医学思维方式；并引导人们从关注患者本身扩大到关注人所处的社会环境，进而出现了“医学社会学”这一新的交叉学科。

心身医学的主要研究内容包括：心身疾病、心身障碍、个体易患素质、社会环境等因素在人体内相互作用所致的功能和器质性疾病[8]。其首要的研究对象就是心身疾病，相关研究包括心理应激和心身反应两个主要环节。心身疾病的心理应激主要来自于三个方面的因素：(1)灾难事件，如唐山大地震造成灾民的心身伤害，二战期间斯大林格勒市民的“围城高血压”和美国“9·11事件”引起的各种心身病症；(2)个人经历，如失学、失恋、事业发展受阻等对个人心身健康造成的影响；(3)背景环境，如人际关系紧张、拥挤、噪音和空气污染等都会损害人的心身健康。现代医学和生理学研究还发现了心身相互影响的作用机制，即：个体心身对这些应激源的反应主要是通过人体的植物性神经系统、神经内分泌系统和免疫系统来实现的。例如，过于激动的情绪容易使交感神经过度兴奋而导致冠心病；焦躁过度的心理状态则容易通过副交感神经而导致胃酸分泌过多，引起胃溃疡。心理应激反应还可能导致神经内分泌系统失调，进而导致甲亢、糖尿病等病症；也可能导致免疫系统功能的减弱，以及内部免疫监督的减弱，进而增大癌细胞增殖扩散的风险。

心身医学的长期实践一再证明，心身是一个相互联系、不可分割的整体，在诊疗中不关注其心、单治其身是难以实现最佳治病效果的。既然心身之间存在因果互动关系，那就应该整体诊疗、心身同治。可以说,心身医学的理论基础就是心身关系；对此，笔者前文的论述可资借鉴：心身之间存在随附关系,不能离开身体去空谈心理；心身之间存在因果互动关系，这种因果关系不是心或者身在独立地发挥作用，而是“身+心”作为一个整体共同地发挥作用。

对于医务工作者来说，理解心身关系的基本理论是十分必要的；身病伴随心病，心病导致身病，治病就要兼顾心身。这种理论思考也给他们提出了更高的工作要求：既要能够用精湛的医疗技术去诊治身体的病，也能够用贴心的人文关怀去提供心灵的帮助，充分调动医疗技术、患者的心身力量和社会支持来合力解决患者的问题。就如特鲁多医生的那句名言：“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。”医者仁心，由此可见。