双相障碍伴混合特征：争议中的有关思考

朱建峰，沈东，金卫东

双相障碍混合状态(mixed states)在临床上通常指同时存在抑郁和躁狂或轻躁狂症状，含括两种定义：混合发作(mixed episode)及混合特征(mixed features)。《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和《精神障碍诊断与统计手册》第 4 版(DSM-Ⅳ)，以及最新的《国际疾病分类》第11版(ICD-11)使用的定义是“混合发作”，即抑郁和躁狂或轻躁狂发作均需要同时达到单相发作诊断标准。而在DSM-5中所使用的“混合特征”标注则扩大了纳入范围，即在抑郁或躁狂/轻躁狂发作中存在反相发作特征的就属于双相障碍混合状态。如何辩证地看待双相障碍混合状态的复杂性，本文就目前相关研究的进展结合国内外指南作出一些总结思考。

1 概念变迁及诊断标准

一个多世纪前，Kraepelin和Weygandt将同时出现了躁狂和抑郁特征这一“混合状态”的概念进行了系统整理。基于将≥1个躁狂关键症状替换成≥1个抑郁关键症状(情感、思维、行为特征)，将混合状态分为6个不同的亚类型。自那时以来，Kraepelin和Weygandt对混合状态的广义定义一直在缩小，现在已归类于DSM-Ⅳ-TR[1]。

在DSM-Ⅳ中，混合状态仅限于满足严重抑郁和躁狂的全部综合征标准的患者。这种方法被批评为过于狭窄，因为许多抑郁发作的患者在临床上经历了显著的躁狂症状，而这些症状不符合DSM-Ⅳ对躁狂的定义[2]。ICD-10对于混合状态的诊断标准同DSM-Ⅳ类似。它要求躁狂和抑郁症状在2周内的大部分时间内表现突出，包括同时出现轻躁狂、躁狂和抑郁症状，或快速变化(后者逻辑上不包括“混合”极性状态)。

DSM-Ⅳ对混合发作的狭义定义在DSM-5中得到了扩展，因此经历“阈下”症状水平的重性抑郁障碍(MDD)患者将符合混合亚型的标准。……