血栓弹力图在心胸外科围术期输血中的意义及红细胞输注危险因素分析

迟艳新，赵 伟，朱洪鸣，王文艳

(吉林市人民医院 检验科，吉林 吉林132001)

心胸外科手术通常需要进行开胸处理，创伤较大出血多，手术中输血率较高，但是由于存在输血过敏、血液传染等一系列输血并发症且我国的献血人数少，血液制品较短缺，于是如何做到对围术期患者“精准输血”则成为临床输血的追求目标[1]。心胸外科围术期的精准输血需要各方医生的配合，包括手术、麻醉与输血科医师，通过观察以及评估机体内的凝血相关情况预估患者失血情况，据此确定是否输血以及输血的时机、成分与量[2]。虽然血红蛋白(Hb)和红细胞压积(Hct)已经成为目前临床上使用较为广泛的输血细胞指标，但对血浆、血小板、冷沉淀等血制品的输注标准尚未达成一致[3]。体内凝血过程分内外两条途径，常规凝血试验均可反映甚至可以反映纤维蛋白溶解的情况，但是只能反映某一时刻的情况无法实时监测凝血水平[4]。血栓弹力图(TEG)最早在20世纪40年代由德国人Hartert发明，以细胞学基础为模式，可通过在短时间内用少量血模拟机体内部的凝血与纤溶过程，从而动态的监测患者机体内部凝血情况，相比较常规凝血检测，TEG可以很好的准确预测所需血制品，针对不同患者的病理学变化，实现目标导向性的个体化的输血治疗[5]。另外，输注红细胞占所有输血种类最大比重，是临床治疗及抢救的重要手段，但随之也可带来一系列炎症反应甚至损害重要脏器功能，因此了解围术期红细胞输血的危险因素可以更好地指导临床用血，合理用血，改善预后[6]。本文通过利用TEG对本院心胸外科手术患者围手术期的出血与输血进行管理，并分析影响红细胞输注的危险因素，希望能制定出一套符合心胸外科的输血方案，科学指导血制品的使用，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2018年7月-2019年9月在吉林市人民医院接受心脏手术的200例患者，随机分为对照组100例(常规指导输血)与观察组100例(TEG指导输血)。纳入标准：①年龄18-75岁；②心功能(ASA)Ⅰ-Ⅱ级；③体质指数(BMI)18-24 kg/m2；排除标准：①患有凝血以及出血疾病；②肿瘤病史；③近5天使用IIBIIIA或抗血小板药物；④肝肾功能损伤患者。

1.2 方法两组麻醉诱导、术中麻醉维持方法均相同，观察组依据TEG相关实验数据指导临床输血，具体如下：当40 mm

1.3 统计学方法采用 SPSS 19.0处理所有数据。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，多因素用logistic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后的凝血状态见表1。

2.2 2组患者血液制品输注量见表2。

2.3 影响红细胞输注的多因素分析见表3。

3 讨论

心胸外科手术风险较高，对患者凝血功能影响较大，包括抗凝药物使用、手术打击、体外循环等因素引起凝血障碍[7]。一旦判定发生凝血功能障碍，即需要对患者进行输血以快速纠正机体凝血系统紊乱，若未及时进行治疗，患者将具有出血甚至生命危险，因此，如何快速准确的判断患者围手术期的机体凝血状态则显得尤为重要。最常用的凝血检测有活化部分APTT、PT等，其中APTT反映体内内源性凝血状态，PT则反映外源性凝血状态，但这些指标只能静态反映离体血浆凝血水平，而不能在患者整个围手术期连续反映机体的凝血变化[8]。TEG可通过少量全血模拟机体内凝血过程，通过描绘曲线动态的反映机体内部凝血全貌及纤溶能力。TEG 参数主要有R值、K值、MA值、α角等，其中R值与凝血因子密切相关，5-10 min为正常值； K值与纤维蛋白原水平的高低有关，1-3 min为正常值；MA可反应血小板数量及其功能，53-72 mm 为正常值，利用这些指标可提供患者有关凝血因子活性、血小板功能及纤维蛋白溶解过程等许多信息[9]。通过TEG的各类参数构成的曲线可动态的了解机体凝血状态变化，可以更加详细具体的分析血液成分以及量出现的问题，以助于医生更好地血液制品输注的成分与剂量[10]。为了进一步验证TEG在心胸外科围术期输血中的作用，笔者开展本研究，结果发现，在两组患者术后Plt与FIB值均显著高于术前水平，但TEG监测组增加更多，且TEG组各种血液制品用量也更少，P<0.05。结果表明利用TEG来指导心胸外科围手术期的输血，相比于常规凝血试验而言，可大大减少血制品的用量，而且由于在术中TEG的动态监测，医生可随时对患者突发状况进行控制，更好地保护了围术期患者的凝血功能。

表1 2组患者手术前后的凝血状态

表2 2组患者血液制品输注量

表3 影响红细胞输注的多因素分析

虽然红细胞输血可以快速纠正患者体内缺氧、凝血紊乱等致命伤害，但输血后续存在一系列并发症，因此，了解影响红细胞输注的相关危险因素，可以更好的评估患者状态并更好的指导临床合理用血。本研究结果显示年龄、性别、BMI、手术时间、术前纤维蛋白原是影响红细胞输血的独立影响因素。高龄输血是低龄患者围术期输血的3.198倍，高BMI患者比较低BMI患者更容易输血，风险比为0.695，与张万程[11]等研究结果相符合，原因可能是该类患者总体身体机能较差，合并各类脏器疾病较多，机体承受手术能力较弱，增加术后并发症风险，容易诱发围手术期凝血功能的障碍。女性输血是男性输血的4.488倍，具体原因尚不够明确，可能是女性，尤其是围绝经期女性患者发生心肌梗死、心力衰竭等严重心脏疾病的风险更高[12-13]。对于手术时间超过3 h的患者比更短手术时长的患者更容易输血，其风险比为2.915，应该与手术时间越长，本身与患者疾病程度更严重有关，另外就是手术时间越久，机体对于手术的耐受性则越差，从而影响患者凝血功能。此外，纤维蛋白的前体是纤维蛋白原，而纤维蛋白在凝血过程中发挥重要的作用，本研究结果显示术前纤维蛋白原水平也是围术期输血的一个独立因素，水平越高的患者越不容易在围术期进行红细胞输注，其风险比为0.281倍，与许李力[14]等研究结果的0.81倍相接近。

综上所述：应用血栓弹力图技术能够指导心胸外科医师和麻醉师及时采取必要措施，合理确定所需血液成分和使用量，帮助制定个性化输血的治疗方案，并且可使患者的凝血功能维持在最佳状态，进而减少出血。高龄、女性、BMI低、手术时间长、术前纤维蛋白水平低是围术期输血的危险因素，对于具有此类因素的患者积极干预，可改善患者预后。