超声对下肢深静脉血栓形态、硬度及活动度综合评估与肺动脉栓塞发生的相关性

霍春媛,关云哲,娄冬梅,宋 爽,李 悦

(长春市中心医院，吉林 长春130012)

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入116名确诊血栓的患者，其中年龄最大者90岁，最小者33岁，平均年龄为63.51±10.86岁；男性患者70名，占比为60.34%，女性患者46名，占比为39.66%。116名患者的血栓分期为慢性39名，亚急性45名，急性32名；其中确诊肺栓塞的有11名，可疑肺栓塞的有21名。

1.2 方法

1.2.1仪器 使用GELOGIQE9超声诊断仪，线阵探头，频率5-7.5 MHz。

1.2.2所有检查均由一名具有对下肢深静脉血栓超声检查经验丰富的检查者完成。所有患者取仰卧位，自上而下常规探查股总静脉、股深静脉、股浅静脉、胫前静脉、必要时还需要延伸至髂总静脉、髂外静脉；侧卧位探查腘静脉、胫后静脉及小腿肌间静脉，沿血管走形观察有无血栓形成以及血栓的位置、大小、形态及回声。对二维血栓的回声进行评分，若无血栓为0分；血栓为高或强回声，为1分；血栓为混合回声，为2分；血栓为低回声，为3分。

1.2.3彩色多普勒超声二维观察血栓的回声之后，将二维超声诊断模式换至超声多普勒彩色血流模式，观察管腔内血栓与彩色血流之间的表现。若边缘有血流信号通过，为1分；若无血流信号通过，为2分。

1.2.4彩色多普勒CDFI观察管腔内有无血流通过之后，将彩色超声诊断仪切换至超声弹性成像模式，行血栓超声弹性成像检查。弹性图像以彩色编码代表不同组织的弹性大小，绿色表示平均硬度，红色表示比平均硬度软，蓝色表示比平均硬度硬。根据文献方法，应用血栓弹性成像5分法对血栓超声弹性图像评分。若血栓图像以蓝色为主，为1分；以绿色和蓝色相间为2分；以绿色为主，为3分；以红色和绿色相间为主，为4分；以红色为主，为5分。

1.2.5对确诊和可疑肺栓塞的患者建立左肘静脉通道，进入造影条件，行超声造影检查，观察血栓与血管壁形成的角度，可为锐角、钝角和轨道征。

29岁，Ian有了婚外恋情。他由万象俊美开朗的年轻男子，变成肩负责任的丈夫和父亲，此间即使有着种种不甘愿，依旧单纯地恋慕她，照顾她，跟随她，陪伴她。结婚5年，尽最大努力做到他能够提供的最终。但男人终究会有疲惫时候，对她反复怀孕分娩的身体感觉疲惫，对她深邃幽暗不动声色的心境感觉疲惫。始终无力控制他们之间的局面，从未在她这里得到呼应。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数或率表示。两组间计量资料比较服从正态分布时采用T检验，否则采用秩和检验；多组间计量资料比较服从正态分布且方差齐时采用方差分析，否则采用Kruskal-Wallis H检验；分类计数资料比较采用卡方检验，样本量<40时采用Fisher确切概率法。以P<0.05判定为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血栓分期患者的评分比较

不同血栓分期患者的评分情况如表1所示。慢性患者的平均评分为2.44±0.85分；亚急性患者的平均评分为4.31±1.40分；急性患者的平均评分为7.66±1.77分。比较不同血栓分期患者的评分差异经比较有统计学意义(H=59.316，P<0.001)，进一步两两比较显示急性高于亚急性，亚急性大于慢性，两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 不同肺栓塞诊断患者的评分比较

32名诊断为确诊和可疑肺栓塞患者的评分情况如表2所示。确诊肺栓塞患者的评分为0-3分、4-7分和8-10分的患者人数分别为0、3、8人，平均评分为8.09±1.58分；可疑肺栓塞患者的评分为0-3分、4-7分和8-10分的患者人数分别为6、12、3人，平均评分为4.90±1.97分。比较显示确诊患者的评分高于可疑患者，差异有统计学意义(Z=3.580，P<0.001)，见表2。

表1 不同血栓分期患者的评分比较

表2 不同肺栓塞诊断患者的评分比较

2.3 不同肺栓塞诊断患者的造影结果比较

32名诊断为确诊和可疑肺栓塞患者中有31名患者进行了造影检查，确诊患者和可疑患者的造影结果如表3所示。确诊肺栓塞患者的造影结果显示轨道征的有4人，锐角有6人，钝角的有1人；可疑肺栓塞患者的造影结果显示轨道征的有1人，锐角的有6人，钝角的有13人。确诊肺栓塞患者造影结果主要表现为轨道征和锐角，可疑肺栓塞患者的造影结果主要表现为钝角，比较显示确诊患者和可疑患者间的造影结果差异有统计学意义(P=0.003)，见表3。

表3 不同肺栓塞诊断患者的造影结果比较

2.4 不同造影结果患者间的评分比较

不同造影结果患者的评分情况如表4所示。轨道征患者的评分为0-3分、4-7分和8-10分的患者人数分别为0、0、5人，平均评分为9.20±0.84分；锐角患者的评分为0-3分、4-7分和8-10分的患者人数分别为0、6、6人，平均评分为7.33±1.23分；钝角患者的评分为0-3分、4-7分和8-10分的患者人数分别为6、8、0人，平均评分为3.86±1.10分。不同造影结果患者的评分差异经比较有统计学意义(H=21.915，P<0.001)，进一步两两比较显示轨道征高于锐角，锐角大于钝角，两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同造影结果患者间的评分比较

3 讨论

随着目前对DVT了解的深入、检查仪器的进步以及检查医师水平的提高，近年来对DVT的诊断率显著上升。下肢深静脉血栓脱落容易导致肺栓塞，增加患者的病死率，有文献报道显示确诊下肢深静脉血栓的患者中有34%-58%合并肺栓塞[3]。然而影响下肢深静脉血栓的稳定性以及血栓脱落导致肺栓塞发生的危险因素尚未可知，因此利用彩色多普勒超声对下肢深静脉的血栓形态、活动度、稳定性进行综合评估，以此来预测肺栓塞发生的风险率就尤为重要。

下肢深静脉血栓根据时间可分为急性期、亚急性期和慢性期。发生在2周以内的血栓临床定义为急性期，其超声可表现为血栓段管腔内径增宽，内可见部分性或充满性低或无回声，管腔不能被压扁；发生在2周至2月内临床定义为亚急性期，其超声表现为管腔内血栓回声增强，为等或混合回声，管腔内径变小，血栓处的管壁不能压扁；发生2月至数年年内的血栓临床定义为慢性期，有些患者经过较长时间的治疗，血栓仍未完全溶解，故血栓机化，其超声表现为血栓回声增强，为等回声或高回声，与管壁分界不清，管腔内径粗细不均。由于血栓的程度不同，其表现也各不相同，因此仅利用超声二维图像对下肢深静脉血栓进行分期有时也很困难，因此需结合超声其他手段(超声弹性成像及超声造影等)进行综合分析。本研究中的116例深静脉血栓均进行了常规二维超声、CDFI及超声弹性成像检查。

超声弹性成像是一种崭新的超声成像模式，可用于评价静脉血栓的硬度变化情况，其原理是组织之间的弹性系数不同，在外部压力的作用下，组织较软的部分更易形变，故而回声信号改变，再以彩色编码成像，血栓的回声随着血栓的时间长短而增加；血栓的弹性程度随着血栓形成时间的延长而减低，但由于弹性成像技术多采用手动施压进行检查，可出现偏差[4]。本研究表明，急性期的血栓硬度小，结构较疏松，受压后产生的应变较大，故急性期血栓弹性成像表现为以红色为主，评分较大(4-5分)；慢性期血栓机化充分，硬度较大，受压后产生的应变较小，故慢性期血栓弹性成像表现为以蓝色为主，评分较小(1-2分)；亚急性期血栓的硬度介于两者之间，弹性成像表现为绿色，评分也介于两者之间(3分)。

下肢深静脉血栓诊断的金标准为静脉造影，但由于静脉造影是一种有创性检查，且存在患者对造影剂过敏等风险，故可以行超声造影检查作为补充。超声造影(CEUS)已成熟应用于临床上，可以用来反映脏器的血管灌注及循环灌注，而且几乎无造影剂过敏及肺栓塞等风险[5]。其利用超声造影剂与红细胞有相似的血液动力学的特点，可以把血栓内部的新生血管以较高密度的短条状或点状增强造影的形式显示出来，进而评估血栓的稳定性。本研究中进行造影的患者中，确诊肺栓塞患者造影主要表现为轨道征和锐角，可疑肺栓塞患者的造影结果主要表现为钝角。

本研究表明，利用超声的二维成像、超声彩色多普勒血流成像、超声弹性成像对血栓进行综合评分：综合评分的分数越高则发生肺动脉栓塞的风险越高、发生临床上定义的急性血栓的概率越高；利用超声造影对血栓的稳定性进行评分，确诊肺栓塞患者的造影表现(轨道征和锐角)的分数高于可疑肺栓塞患者的造影表现(钝角)。分数较高时，发生肺栓塞的风险较高，则应考虑置入下腔静脉滤器；而分数较低时，发生肺栓塞的风险较低，视患者的经济情况而定，可考虑不必须置入下腔静脉滤器。