拔除锁骨下静脉置管后的罕见并发症
——纵隔血肿1例分析

徐豪骏，刘 彤，曹 群，季福建

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

胃肠外科的患者，多因术后长期禁食而需要给予不同时间的肠外营养，而像氨基酸，双肽这样的大分子物质在经外周血管点入体内时，又往往会出现疼痛、同侧前壁肿胀等不良反应，患者多无法耐受。所以术前给予以锁骨下静脉置管为主的中心静脉置管变得尤为重要，在术中输血抢救，术后补液、监测中心静脉压、肠外营养中都发挥了很好的作用，因此中心静脉置管也变成了胃肠外科常见的术前准备。但是，在置管过程中的相关并发症也不得忽视，比如感染，穿入动脉，局部血肿，血胸及气胸等。撤管之后也存在相应的风险，比如导管末端血栓脱落，导管断裂，局部出血、血肿等。本文报道了1例患者移除锁骨下静脉导管后因处置不当而出现的罕见并发症——纵隔血肿。

1 病例资料

患者女性，60岁，因上腹部不适1年于当地医院就诊，行胃镜及病理检查诊断胃癌。患者为求进一步诊治来我院就诊，复查胃镜及病理：低分化腺癌。患者完善相关术前检查，于2020年5月29日行腹腔镜下全胃癌根治术。

术前5月28日患者给予超声引导下锁骨下静脉置管术。置管后至患者术后第五天，导管通畅，未见异常。患者术后第六天，即6月4日晨，锁骨下静脉导管周围出现渗液现象，提请超声科会诊，给予调管等对症处理后，渗液现象未见好转，并伴有少量渗血。停用锁骨下静脉导管，改用外周补液。

6月5日晨，拔出锁骨下静脉导管，嘱局部持续加压按压10-15 min。因术后心率快，并伴有双肺感染，患者自诉呼吸困难，故拔除锁穿后按压过程为间断加压，且按压力度较小，按压时间约为8-10 min，按压后可见表面纱布红染。

6月6日患者因白细胞升高复查胸部CT，较6月3日胸部CT患者上纵隔新增包裹性积液，提请胸外科会诊，因患者术后双侧胸腔并发脓性积液，同时双肺感染重，所以考虑纵隔积液为脓肿可能性大，建议在超声引导下行穿刺置管引流术。

6月6日下午，患者在超声引导下行右侧纵隔囊性回声穿刺置管引流术，引出暗红色液体约50 ml，并明确患者诊断为纵隔血肿。6月7日下午患者纵隔置管后约24 h复查胸部CT，右侧上纵隔包裹性积液较前片明显减小。请示上级医师后，拔出纵隔内引流管。之后患者因双肺感染转入我院大ICU科治疗。

2 讨论

在患者置入或拔除中心静脉导管的过程中，都存在着出血的风险，局部血肿，血胸，感染等都是常见的并发症，但本文报道的在拔出锁骨下静脉导管后24 h内出现纵隔血肿的病例在世界范围内却极为罕见，可供查阅的文献或报导都极其有限。

在可追溯的文献中，中心静脉置管引起的纵隔血肿多考虑为血管穿孔所致，在置管过程中导丝植入和扩张器的使用都增加了血管穿孔的风险，因此曾有人建议使用带有柔性的J形末端导丝，从而减少穿孔的风险[1]。而本病例中使用的导丝正是上述提到，且患者术后5天均未发现纵隔血肿，所以置管时因导丝导致的血管穿孔的可能性较小。但是，导管错位导致无名静脉穿孔引起的迟发性纵隔血肿在本病例中值得探讨。台湾国立成公大学医院曾报道过一名40岁肝移植患者，在行左侧中心静脉置管后，术后CT发现中度纵隔血肿，并在之后的开胸手术中证实了CVC位置不正合并穿孔，并修复无名静脉[2]。而在本病例中，因患者导管渗液，所以在拔出导管前曾在超声科会诊下给予调管治疗，当时患者感染重，6月5日白细胞22×109/L，血小板由229×109/L降至139×109/L，血管脆性增加，且调管后局部出现渗血的情况，所以因导管错位引起的血管穿孔也不能完全除外。

但纵隔血肿的发现时间是在拔出锁骨下导管的24 h内，所以，我们更倾向的是纵隔血肿是因为在拔除导管后处理不当所导致的，比如加压力度不够、按压时间较短引起的。而且，6月6日上午胸部CT所示的血肿范围是无法在超声引导下进行穿刺的，因前后均被肺组织包裹。但是，下午超声穿刺时却找到了很好的穿刺点，说明血肿的范围在短时间内又进一步扩大了，也有理由相信是拔除后处置不当引起的。

除了说过的血管穿孔，在回顾相关文献的过程中我们也发现了一个较为巧合的事情，那就是在这种罕见的并发症患者中往往都伴有血小板减低或者凝血功能障碍。比如Gazi 大学急诊中心收治的一名头痛、瘀点、血小板减低三联征的74岁女性患者，并且在血小板低于5000单位的情况下，进行了中心静脉置管，置管后的24小时内无明显症状，行两次血液透析发生了前纵隔血肿[3]。欧洲放射学杂志也曾报道过一名患有红细胞白血病的63岁白人女子，在接受化疗后发生血小板减低，并且，在行左锁骨下中心静脉置管后发生了纵隔血肿和双侧胸腔积液[4]。再有就是前文提到过的肝移植患者因酒精性肝硬化存在凝血功能障碍以及术后存在脓毒血症。本文所述的病例中，拔出锁骨下静脉导管、纵隔穿刺及拔出纵隔穿刺管3天的血小板分别为139×109/L、71×109/L、34×109/L，我们发现因为患者重度感染，血小板在短短3天是呈现明显下降趋势的。美国急诊医学杂志曾报道过，血小板减低，凝血障碍是CVC置入的一个相对禁忌症，在936例回顾性队列研究中，在血小板低于100 000/μL，国际标准化比至少为1.3，或部分凝血活酶时间至少为35 s，满足其中的一个条件，都会增加与之相关的胸腔及纵隔出血的风险[5]。而且，当血小板低下时，血管的脆性增加，也会增加穿孔的几率及出血的风险。同样的道理，患者血小板低下，在拔出锁骨下静脉导管后应该给予更长的按压时间。