切开复位交叉克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的临床疗效

陈 利 张国波 侯秀云 孙燕侠 吴伟东 王 健 蔡志雄

遵义医科大学第五附属(珠海)医院小儿外科，广东省珠海市 519100

儿童肱骨髁上骨折(SCHF)在肘部损伤占比可达到50%～70%，在儿童全身骨折中占27%，主要骨折群体为5～12岁儿童，骨折高峰期处于6～7岁[1]。儿童时期肱骨髁上骨折是肘部最常见的骨折，主要表现为功能障碍、畸形、疼痛、患侧肘关节肿胀等症状，在严重的伸直型骨折，还可能出现肱动脉损伤。依据肱骨髁上骨折受伤机制，可分为屈曲型和伸直型，其中伸直型占90%，屈曲型占2%～10%。根据骨折移位程度，Gartland 将伸直型的肱骨髁上骨折分为 3 型，Ⅲ型损伤通常是斜行骨折合并严重的移位和旋转。随着医疗技术不断改进，儿童肱骨髁上骨折在治疗中，严重血管损伤等并发症发生比例明显减少。但有研究结果显示，仍然有较高的概率会发生肘内翻畸形，针对现有情况，需依据供肱骨髁上骨折的诊断情况提出有利治疗措施[2]。基于此，本文选取Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿为观察对象，分析对其采取不同治疗方法的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2017年8月—2019年8月收治的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿82例进行分组，每组41例，对照组中男22例，女19例，年龄1～13岁，平均年龄(7.45±0.58)岁；观察组中男23例，女18例，年龄1～12岁，平均年龄(6.48±0.51)岁，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：所有患儿均符合Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折临床诊断标准；所有患儿家属对此次研究均知晓同意，并自愿签署知情同意书[3]；本研究经伦理委员会批准；患儿处于损伤7d内。(2)排除标准：临床资料不完整患儿；无法耐受手术患儿；不接受手术治疗患儿；病理性Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿；与本病诊断不相符患儿。

1.3 方法 观察组行切开复位交叉克氏针固定治疗。依据患儿实际情况给予全身麻醉或臂丛麻醉，辅助患儿取仰卧位，帮助患儿于胸前放置患肢，术区皮肤使用5%安尔碘消毒液消毒，铺盖无菌巾后对患儿皮肤加以保护。行肘关节后外侧入路，依次切开各层组织。沿肌间隙进入，充分暴露出骨折断端。并对嵌插组织和断端淤血进行清理，直视下牵引，进行骨折断端复位，探查骨折部位前后、左右是否出现台阶，参考健侧实现良好复位后，对患肢肘关节部位轴线进行合理调整，用2mm克氏钉从外上髁并与肱骨干呈45°穿入到内上方，再次对骨折部位轴线进行观察，确认骨折对位对线良好，由骨折近端外斜侧选择1枚规格为2mm的克氏钉向内下至肱骨内上髁穿入对侧骨皮质。之后对是否发生肘内翻情况进行再次检查，目视肘关节携带角，通过采取外侧加压法获取良好轴线，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。对照组行闭合复位克氏针固定治疗。依据患儿实际情况给予全身麻醉或臂丛麻醉，辅助患儿取仰卧位，于外展架上帮助患儿外展患肢，便于手术过程中做好相应操作，使用1%安尔碘溶液消毒，对患儿皮肤加以保护，之后铺盖无菌巾。通过拔伸牵引，纠正旋转和重叠移位，紧接着对前后移位和侧方移位情况做好处理。完成手法整复后，最大限度屈曲肘关节，通过C型臂透视了解是否获取良好复位，在无旋转后进行移位，在保持骨折复位位置的同时，采用规格为2mm的克氏钉呈45°从外上髁穿入至肱骨纵轴方向，确保克氏钉于骨折线通过，并将骨折近端的内侧骨皮质穿透，然后再采用相同规格的克氏钉，交叉于骨折线上方，并确保克氏钉将对侧的骨皮质穿透。此外，在穿针过程中注意对尺神经加以保护，在稳定骨折固定后，对是否良好的肘关节活动进行检查，之后剪短针尾并折弯，做好无菌敷料包扎，用石膏固定患肢屈肘90°前臂旋中立位。

1.4 观察指标 (1)参照Flynn肘关节临床功能评定标准评价两组患者肘关节功能，处于0°～5°丢失携带角和丢失伸屈功能为优；处于6°～10°丢失携带角和丢失伸屈功能为良；处于10°～15°丢失携带角和丢失伸屈功能为一般；处于>15°丢失携带角和丢失伸屈功能为差[5]。治疗总有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)肘关节屈伸功能：患者外固定解除后开始进行功能锻炼，对双侧肘关节的屈伸度数在临床检查时做好记录。随访时采用临床测量法进行测量，携带角呈负值时，表示有肘内翻畸形[4]。(3)观察并记录两组患者复位后肘内翻发生率，发生率与临床效果呈反比。(4)观察并记录两组患者手术情况，相关指标包括手术时间、住院时间及术中出血量。

2 结果

2.1 两组治疗疗效对比 观察组治疗总有效率比对照组更高(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表1所示。

表1 两组治疗疗效对比[n(%)]

2.2 两组健侧屈伸度和术后携带角减少度对比 观察组术后携带角减少度显著低于对照组(P<0.05)，但两组健侧屈伸度比较则无显著差异(P>0.05)。如表2所示。

表2 两组健侧屈伸度和术后携带角减少度对比

2.3 两组复位后肘内翻发生率对比 观察组复位后肘内翻发生率为4.76%，明显低于对照组的21.43%，差异显著(χ2=5.125，P=0.023<0.05)。如表3所示。

表3 两组复位后肘内翻发生率对比

2.4 两组手术情况对比 与对照组相比，观察组手术时间、住院时间更短，术中出血量更多，差异有统计学意义(P<0.05)。如表4所示。

表4 两组手术情况对比

3 讨论

儿童肱骨髁上骨折发生率较高，10岁以下为主要骨折群体，骨折分型中最常见的为伸直尺偏型，占90%～95%，若在治疗过程中未做好相应处理，很可能引发前臂Volkmann缺血性挛缩，骨折畸形愈合过程也可能发生肘内翻畸形，对患儿的肘关节外观和功能造成不利影响，需采取手术治疗加以矫正。有研究结果显示，肱骨髁上骨折与肘内翻并发的概率在5%～75%[5]。因此，儿童肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见、最严重的并发症。

在儿童肱骨髁上骨折的治疗中，闭合复位经皮克氏针固定治疗由于不需要手术切开皮肤，手术损伤小，术后瘢疤痕不明显，患儿家属更容易接受。因此闭合复位经皮克氏针内固定是大多数儿外科医生的首选治疗方式，已取得显著的临床疗效，虽然C型臂X线机透视下对儿童肱骨髁上骨折采取闭合复位经皮克氏针固定治疗，可以对骨折端的对位情况清晰查看，但因受到体位因素的影响，需要临床医生具备娴熟的技巧，且闭合复位克氏针交叉固定手术使得尺神经损伤的风险增高，目前实际的治疗效果仍有争议。尤其在Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的治疗中，闭合复位往往比较困难，手术时间长，且容易导致肱动脉、尺神经损伤。因此，慎重选择手术方式，规范治疗儿童肱骨髁上骨折，预防患儿出现肘关节畸形，避免造成尺神经损伤才是治疗的关键。切开复位交叉克氏针固定治疗可获取满意的复位效果，很少出现并发症，且可快速恢复关节活动，降低发生肘内翻的概率。为了保证Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的治疗效果，在治疗期间，应参考健侧携带角的大小，保证尽快恢复患者骨折断端对位对线，并彻底纠正正尺桡偏，坚持旋转及前后移位原则，在治疗理念中纳入恢复满意携带角，从而提升治疗有效率。本次试验结果显示，观察组治疗总有效率比对照组更高；观察组术后携带角减少度数、复位后肘内翻发生率比对照组更低(P>0.05)；而两组健侧屈伸度比较则无显著差异(P>0.05)；观察组手术情况比对照组更优(P<0.05)。可见，切开复位交叉克氏针固定治疗可获取更加显著的治疗效果，能够保证治疗安全性，提升患者的生活质量。

总而言之，Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿采取切开复位交叉克氏针固定治疗，能够有效预防尺神经损伤，缩短手术时间，于直视下达到解剖复位，减少术后提携角丢失和肘内翻畸形发生率，因此在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗中，切开复位克氏针内固定术比闭合复位克氏针内固定术更具优势。