医院病案首页数据病案编码情况及改进措施分析

叶婉茵 彭传薇 马欣祺 雷敏

病案是患者疾病诊疗过程中的重要载体，其详细记录了患者疾病类型、过程、疗效等内容，完善、高质量的病案资料可以记录患者重要的诊治信息，提高医院的工作效率，并且可以反应出医院的管理水平、医疗质量和医护人员的专业水平[1]。在发生医疗纠纷的时候，详细、正确的病案资料可以提供诊治依据以及提供检查依据，具有法律效益，可以为司法部门处理各种纠纷提供法律证据[2]。其是医疗、教学、科研的基础信息，同样也是医学的原始档案材料，而病案首页更是患者病案信息的核心、关键所在，病案首页中的病案编码包括疾病和手术操作编码，编码的质量与病案信息检索利用以及医疗费用等有直接联系，故而可以看出注重病案编码管理十分重要[3]。本次研究抽查我院2018年全年出院病案编码情况，分析编码错误出现原因，及时进行反馈并提出改进措施，提高病案编码水平，不断促进医院管理水平提高，推动医院可持续发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2018年全年出院病案进行抽查，共计4 652份作为研究对象，对病案编码质量情况进行展开分析。4 652份病案均选自我院耳鼻喉科。

1.2 方法

科室成立病案质量自查小组，指派专职病案管理人员对4 652份病案首页数据编码情况进行抽查，检查人员为从事病案编码工作10年以上的编码人员，记录错误编码以及造成错误的原因，在对编码进行判断时采用双人交叉核对，双人若存在歧义，提交讨论会进行讨论，确立最终结果。……