子宫颈小细胞神经内分泌癌34例临床病理特征及预后分析

罗 丹，黄海建，许存宝，范大铬，郑智勇，李仔峰，杨 直，陈小岩

子宫颈小细胞神经内分泌癌(small cell neuroendocrine carcinomas, SCNEC)是原发于子宫颈的高级别神经内分泌肿瘤，具有高度侵袭性，5年生存率明显低于其他子宫颈肿瘤。SCNEC活检组织形态学与子宫颈其他小圆细胞肿瘤有重叠，易误诊。本文回顾性分析34例SCNEC的临床病理特征并复习相关文献，探讨其免疫表型、鉴别诊断、预后因素，旨在提高临床与病理医师对该肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2012年1月～2020年9月组织学确诊的34例SCNEC，其中福建省立医院17例、中国人民解放军联勤保障部队第九○○医院8例、福建医科大学附属第二医院6例、福建省晋江市医院2例、福建省人民医院1例。所有组织病理学诊断结果均由各医院病理科两位高年资病理医师阅片，诊断标准参考WHO(2014)女性生殖系统肿瘤分类[1]。采用电话进行随访，截至2020年9月30日，生存期定义为从确诊到死亡的时间或随访截止。

1.2 方法所有标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋、HE染色。连续4 μm厚切片，二甲苯脱蜡和梯度乙醇水化，免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括CKpan、Syn、CgA、CD56、p16、CK5/6、p63、CK7、TTF-1、CD117、Ki-67，均购自福州迈新公司。PBS代替一抗作阴性对照。具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 统计学分析采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。单因素生存分析采用Kaplan-Meier法统计各组患者的总生存期及累积生存率，Log-rank检验比较各组生存时间及差异。多因素分析采用Cox回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征患者年龄27～72岁，中位年龄47岁；最常见临床表现是阴道不规则流血。23例患者确诊后行广泛性全子宫+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术，根据2018年国际妇产科联盟(FIGO)子宫颈癌分期标准进行，其中ⅠB期14例，ⅡB期1例，Ⅲ C1p期2例。19例患者在术前或术后进行辅助治疗(包括新辅助化疗、化疗或联合放、化疗)，化疗方案采用以铂类药物为基础的联合化疗。

2.2 病理检查

2.2.1眼观 肿瘤可见明显肿块，肿块最大径0.8～8.5 cm，中位直径3 cm。27例为单纯性SCNEC，7例合并其他类型癌或癌前病变，其中3例伴中分化鳞状细胞癌(图1)，1例伴子宫颈鳞状上皮高级别上皮内病变，2例伴子宫颈普通型中分化腺癌(图2)，1例伴少量癌肉瘤成分。

图1 混合性小细胞癌-中分化鳞状细胞癌 图2 混合性小细胞癌-中分化腺癌 图3 瘤细胞呈圆形、卵圆形，胞质少，椒盐样染色质，核仁不明显 图4 肿瘤细胞Syn弥漫阳性，EnVision两步法 图5 SCNEC细胞巢p16阳性，子宫颈腺癌p16强阳性(箭头)，EnVision两步法 图6 SCNEC细胞巢TTF-1核阳性，子宫颈腺癌TTF-1阴性(箭头)，EnVision两步法 图7 SCNEC细胞巢CK7膜阳性，EnVision两步法 图8 SCNEC细胞巢CD117弥漫膜阳性，EnVision两步法

2.2.2镜检 肿瘤由巢、片状及小梁状排列的小细胞构成，可见假腺样、菊形团样结构，周围细胞呈栅栏状排列，瘤细胞圆形、卵圆形、梭形，胞质少，分界不清，椒盐样染色质，核仁不明显，坏死及核分裂象易见(图3)。本组34例患者中有1例根治性子宫切除标本阴道断端阳性，17例见淋巴脉管侵犯，7例有盆腔淋巴结转移。

2.3 免疫表型33例(97.06%，33/34)免疫组化神经内分泌标志物至少有一项阳性，仅1例活检病例神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56均阴性。其中Syn(31/34，91.18%)(图4)、CgA(19/34，55.88%)、CD56(30/34，88.24%)、CKpan(28/34，82.35%)、p16(34/34，100%)(图5)、TTF-1(16/34，47.06%)(图6)、CK7(3/15，20%)(图7)、CD117(5/11，45.45%)(图8)阳性，p63(4/34，11.76%)阳性，其中2例SCNEC细胞显示弥漫核阳性，CK5/6均阴性。Ki-67增殖指数为40%～90%。

2.4 预后27例获得随访，随访时间6～90个月，18例存活(66.67%)，1年累积生存率为78.9%，5年累积生存率为28.9%。Kaplan-Meier法生存分析显示，患者平均生存时间为56.1个月，中位生存时间为76.0个月。3例患者有复发及远处转移(1例盆腔复发，1例右心房转移，1例肝转移)。1例患者在确诊64个月后伴发直肠腺癌，并行腹会阴联合直肠癌根治术及术后化疗。以患者年龄、肿瘤直径、组织学类型、FIGO分期、淋巴结转移、脉管内癌栓等因素进行分组，并进行单因素生存分析，结果显示：总生存时间与肿瘤直径有关(P<0.05)，与患者年龄、组织学类型、FIGO分期、淋巴结转移、脉管内癌栓等无关(P>0.05，表1)。Cox回归模型显示，肿瘤直径是影响SCNEC患者的独立预后因素[Exp(B)=4.941，95%CI=1.029～23.738，P=0.046，图9]。

图9 SCNEC肿瘤直径与患者预后的关系

3 讨论

SCNEC属于罕见的子宫颈肿瘤，不足子宫颈癌的1%[2]。本组发病率占子宫颈恶性肿瘤的0.5%。本组患者中位年龄47岁，与国内外报道的中位年龄45岁接近[3-4]。最常见的临床表现是阴道不规则流血，肿瘤中位直径3 cm，可见明显肿块。镜下可见SCNEC与肺及其他器官的小细胞癌类似[5-6]：瘤细胞主要生长模式为弥漫片状，也可见巢状、假腺样、菊形团样结构；巢周细胞常呈栅栏样排列，组织边缘瘤细胞常因挤压而变形。组织学特征：细胞呈圆形、卵圆形、梭形，胞质少，核深染，染色质呈细颗粒状，是病理常称的“胡椒盐样”，核仁不明显，常伴坏死及凋亡。SCNEC常与子宫颈其他类型恶性肿瘤混合存在[7]，本组混合性SCNEC 7例，镜下不同成分分界明显时可明确诊断，分界不清时则易漏诊。

免疫组化神经内分泌标志物是诊断SCNEC的重要辅助抗体。研究显示，近88%的SCNEC至少表现一种神经内分泌标志物阳性[8]。本组中Syn阳性率最高(91.18%)，CD56、CgA阳性率分别为88.24%、55.88%，仅1例活检病例神经内分泌标志物Syn、CgA、CD56均阴性，且CK7为部分阳性，被误诊为低分化子宫颈腺癌，手术标本行病理检查后纠正诊断。新的神经内分泌标志物如PGP9.5和INSM1，也证明在SCNEC阳性率高，甚至比传统标志物(CD56、CgA、Syn)有更高的特异性及敏感性[9-10]。其他标志物CKpan、TTF-1的阳性率为82.35%、47.06%。CK7在15例中有3例出现部分阳性，p63在SCNEC区域也呈阳性，其中2例显示弥漫核阳性，这些腺上皮及鳞状上皮分化标志物阳性给诊断造成混淆。CD117在>60%的肺小细胞癌中表达，本组有45.45%(5/11)的病例阳性[11]。

鉴别诊断：(1)小细胞非角化型鳞状细胞癌，组织形态学无人为挤压假象和核铸型；少数可有神经内分泌标志物阳性，但p63、p40核弥漫阳性可以确定非角化型小细胞癌的鳞状上皮分化。(2)低分化子宫颈腺癌，当神经内分泌标志物均阴性或SCNEC合并低分化子宫颈腺癌时，易误诊；有正常子宫颈腺上皮、非典型及癌移行区，则更支持子宫颈腺癌的诊断，且低分化子宫颈腺癌中CEA、CK7、CK18均阳性，可资鉴别。(3)其他神经内分泌肿瘤，主要根据组织形态学进行鉴别，大细胞神经内分泌癌一般胞质丰富，核大，有显著核仁，低级别神经内分泌肿瘤核异型性程度和核分裂活性更低，罕见坏死。(4)需与骨外Ewings肉瘤/原始神经外胚层瘤、未分化癌、非霍奇金淋巴瘤、横纹肌肉瘤、黑色素瘤等进行鉴别[12]。

大多数SCNEC的发生与高危型HPV感染相关[13]。本组未行HPV PCR检测，但免疫组化p16阳性率为100%(34/34)，虽高于一些文章的检测结果，但也与许多研究结果一致[4,14-15]。其他分子生物学研究在SCNEC中发现3p位点、17p位点杂合性缺失，TP53、PIK3CA突变，以及KRAS、Erbb2、c-myc、NOTCH1、BCL-6、BRCA1/2的致癌驱动突变[16-18]。

近年SCNEC的治疗已取得巨大进展，NCCN(2021)子宫颈癌临床实践指南推荐化疗。最新文献报道SCNEC中检测到生长抑素受体(somatostatin receptor, SSTR)呈弱～强阳性，对其进行68Ga-DOTATATE PET/CT显像诊断为阳性[19-20]。上述结果表明生长抑素类似物在SCNEC的诊断和治疗中具有潜在价值，但仍需进一步分析。SCNEC患者的预后明显低于子宫颈鳞状细胞癌和腺癌，不良预后因素包括FIGO分期、肿瘤直径、淋巴管侵犯、间质侵犯深度、子宫旁组织侵犯情况、淋巴结转移等[21]。本组中3例患者出现复发及远处转移。预后分析显示，肿瘤直径>4 cm与患者预后不良相关。而患者年龄、肿瘤临床分期、组织学类型以及淋巴结转移无关。

总之，SCNEC是一种高度侵袭性恶性肿瘤，早期就可远处转移。因此，需要积极的治疗策略来控制局部疾病和减少远处复发。需要积累更多的病例及多中心研究，从分子水平寻找肿瘤发生、发展的关键靶点，为临床寻求更有针对性的治疗策略。