维持性血液透析患者人体成分与认知功能障碍的关系

吴雷云， 秦雅婧， 张爱华

(1. 首都医科大学宣武医院肾内科，北京 100053； 2. 北京市昌平区医院肾内科，北京 102200)

认知功能障碍(cognitive impairment， CI)是慢性肾脏病的常见并发症[1]，进入维持性血液透析(maintenance hemodialysis， MHD)的慢性肾脏病患者CI患病率更是明显增高[2]。MHD患者人体成分检测常用于MHD患者营养及水负荷的评估，研究证实营养不良是CI的危险因素[3]，但是MHD患者人体成分与CI之间相关性鲜见报道。本研究分析MHD患者人体成分与CI的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年3月—2020年12月在首都医科大学宣武医院及北京市昌平区医院血液透析室的MHD患者作为研究对象，入选标准： (1) 年龄>18岁，每周透析3次，每次4 h，透析时间>3个月；(2) 采用聚砜膜透析器，使用德国Fresenius 4008S型血液透析机，透析血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，温度35.5～36.5 ℃；(3) 使用碳酸盐透析液，透析液中钠离子138 mmol/L，钙离子1.25～1.50 mmol/L，钾离子2.0～3.0 mmol/L；(4) 签署知情同意书。排除标准： (1) 有心脏起搏器植入、金属支架植入、金属假牙、肢体缺如、严重水肿、恶性肿瘤、结核、甲状腺功能亢进；(2) 痴呆；(3) 既往曾确诊脑出血、脑梗死；(4) 视力、听力障碍等无法配合认知功能评估；(5) 近3个月曾因感染、急性心脑血管疾病等原因住院。本研究获得首都医科大学宣武医院伦理委员会批准(批件号[2019]130号)。

1.2 方法

1.2.1 一般情况 收集MHD患者的年龄、性别、受教育时间、MHD原发病、合并症(高血压、糖尿病)、Charlson合并症指数、透析龄(月)、透析前血压、心率等基本资料。

1.2.2 认知功能的评估及CI的判定 对MHD患者应用简易智力状态检查量表(mini-mental state examination， MMSE)及蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment， MoCA)[4]进行认知评估，评估需由经过专业培训的医生进行，如受教育年限≤12年，MoCA增加1分，总分不超过30分，所有MHD患者均于透析治疗前完成。根据MoCA结果对MHD患者进行分组，MoCA<26分判定为认知CI[5]。

1.2.3 MHD患者的Charlson合并症指数 得分为所有合并症及年龄权值。合并症评分： 共涉及16类疾病，不同疾病对应不同权重，每类疾病被赋予1、2、3、6分权重，其中1分包括： 心肌梗死、充血性心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性阻塞性肺疾病、结缔组织疾病、消化性溃疡、糖尿病(不伴合并症)、轻度肝脏疾病；2分包括： 糖尿病(伴合并症)、中或重度慢性肾病、偏瘫、白血病、恶性淋巴瘤、实体瘤(非转移性)；3分包括： 中或重度的肝脏疾病；6分包括： 转移性实体瘤、获得性免疫缺陷综合征。年龄评分： 年龄≤40岁(0分)，41～50岁(1分)，51～60岁(2分)，61～70岁(3分)，≥71岁(4分)。

1.2.4 MHD患者的实验室检查资料 包括透析前血红蛋白、尿素、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油、碱性磷酸酶、钙、磷、镁、透析充分性(单室模型尿素清除指数，spKt/V)、全段甲状旁腺素、25羟维生素D3、β2微球蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、叶酸、维生素B12、C反应蛋白。

1.2.5 人体成分检测 应用BCM(德国费森尤斯)测量，由同一位医师于每周第二次透析结束后测量。透析患者取平卧位，静息平卧10 min，采用非造瘘或置管侧肢体进行测量。确保测量时无手机、金属等干扰。测量得到体重指数(body mass index， BMI)、过多水负荷(over hydration， OH)、瘦体组织质量(lean tissue mass， LTM)、脂肪质量(fat tissue mass， FAT，指纯脂肪质量)、脂肪组织质量(adipose tissue mass， ATM，指纯脂肪质量加上脂肪组织水分)、体重质量(body cell mass， BCM)、瘦体重指数(lean tissue index， LTI，LTM/身高2)、脂肪组织指数(fat tissue index， FTI，ATM/身高2)、身体总体水(total body water， TBW)、细胞外水分(extracellular water， ECW)、细胞内水分(intracellular water， ICW)、ECW/ICW、ECW/BCM。

1.2.6 匹配方法 应用SPSS 23.0统计软件进行病例对照1∶1匹配，匹配因素包括性别、年龄(±5岁)、受教育时间(±3年)、合并高血压、合并糖尿病。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

MHD患者CI的患病率为55.83%(105/180)。根据纳入与排除标准，经过1∶1匹配后，纳入MHD患者120例，CI组与非CI组各60例，CI组与非CI组男女比例一致(均为男性39例，女性21例)，平均年龄为(62.48±8.55)岁。MHD原发病： 慢性肾小球肾炎37例(30.83%)，糖尿病肾病33例(27.50%)，其他50例(41.67%)。

2.2 认知功能与人体成分的相关性分析

MoCA评分与LTM呈正相关，与TBW及ECW呈负相关(P<0.05)，见表1。

表1 MMSE、MoCA与人体成分的相关分析

2.3 CI组与非CI组认知功能与临床资料比较

CI组的MMSE及MoCA得分均明显低于非CI组(P<0.05)，CI组Charlson合并症指数高于非CI组(P<0.05)，CI组白蛋白低于非CI组(P<0.05)，其他指标两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4 CI组与非CI组人体成分之间的比较

CI组LTM低于非CI组(P<0.05)，CI组TBW、ECW、ICW高于非CI组(P<0.05)，其他指标两组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5 MHD患者CI的危险因素分析

将表2及表3中P<0.1的变量进行单因素Logistic回归分析。Lowrie等发现血清白蛋白水平是透析患者生存率的最强预测因子，血清白蛋白>40 g/L组的死亡风险最低。故本研究将白蛋白40 g/L作为分界值，将MHD患者的Charlson合并症指数的中位数、前白蛋白、LTM、TBW、ECW、ICW的均数作为分界值，发现Charlson合并症指数≥5分LTM<33 kg、TBW≥34 L、ECW≥16 L是MHD患者发生CI的危险因素(P<0.05)，见表4。将上述指标带入多因素Logistic回归分析，发现Charlson合并症指数≥5分(OR=12.839，95%CI 2.659～61.997，P=0.001)、LTM<33 kg(OR=5.284，95%CI 1.029～27.150，P=0.046)是MHD患者CI的独立危险因素，见表5。

表2 MHD患者CI组与非CI组一般情况与临床资料的比较

Tab.2 Comparison of general condition and clinical data between CI group and non-CI group in MHD patients

表2 MHD患者CI组与非CI组一般情况与临床资料的比较

项目CI组(n=60)非CI组(n=60)t/Z/χ2P年龄/岁62.72±8.3262.22±8.990.3090.758MHD原发病1.2060.599 原发性肾小球肾炎16(26.67%)21(35.00%) 糖尿病肾病17(28.33%)16(26.67%) 其他27(45.00%)23(38.33%)受教育时间/年12(9,15)12(12,15)-1.3370.181MMSE26(25,28)30(28,30)-5.450<0.001MoCA22(20,24)27(26,29)-7.716<0.001透析龄/月48(9,114)36(13,96)-0.2280.820Charlson合并症指数/分5(4,8)3(2,4)-4.514<0.001透析前收缩压/mmHg138.80±26.90139.89±20.68-0.1700.866透析前舒张压/mmHg72.07±12.5376.26±11.10-1.3310.189透析前心率/(次·分-1)71.74±9.7872.87±13.74-0.4880.627血红蛋白/(g·L-1)113.15±15.98114.92±15.92-0.6070.545尿素/(mmol·L-1)23.77±8.1024.99±6.93-0.6590.512肌酐/(umol·L-1)715.17±193.05771.68±217.29-1.1190.267尿酸/(mmol·L-1)414.77±103.34399.24±95.50-0.8510.397白蛋白/(g·L-1)39.35±3.8540.82±3.44-2.2010.030前白蛋白/(mg·L-1)300.25±85.49335.80±84.04-1.9830.050总胆固醇/(mmol·L-1)3.61±1.233.88±1.35-0.8860.377高密度脂蛋白胆固醇/(mmol·L-1)1.12±0.451.03±0.381.1510.252低密度脂蛋白胆固醇/(mmol·L-1)2.51±0.862.54±0.78-0.2050.838三酰甘油/(mmol·L-1)1.88±0.271.90±0.20-0.1000.920碱性磷酸酶/(IU·L-1)88.50(67.25,116.50)73.00(60.00,112.00)-1.1420.253钙/(mmol·L-1)2.30±0.282.27±0.280.4690.640磷/(mmol·L-1)1.83±0.551.98±0.59-1.3870.168镁/(mmol·L-1)2.55±0.402.60±0.41-0.4340.665spKT/V1.30(1.21,1.46)1.34(1.28,1.56)-1.3630.173全段甲状旁腺激素/(pg·mL-1)209.00(93.00,380.15)250.35(113.28,613.60)-1.4060.16025羟维生素D3/(ng·mL-1)13.03(10.56,16.42)11.43(8.86,15.85)-0.9350.350β2微球蛋白/(mg·L-1)29.89±8.6928.71±8.750.6490.518铁蛋白/(μg·L-1)149.54±49.99251.12±39.45-1.3120.195转铁蛋白饱和度(%)29.07±8.1322.99±8.940.8390.405叶酸/(ng·mL-1)15.99±6.3218.73±7.66-1.2330.223维生素B12/(pg·mL-1)747.66±119.64803.28±124.90-0.4260.672C反应蛋白/(mg·L-1)2.06(0.72,5.69)2.90(1.08,6.35)-1.2600.208

表3 MHD患者CI组与非CI组人体成分的比较

表4 MHD患者CI的单因素Logistic回归分析结果

表5 MHD患者CI的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

本研究以MoCA=26分为分界值发现MHD患者CI的患病率为55.83%，与国内外大多数研究结果一致[6-7]。本研究发现MHD患者认知功能下降与体内水分增加、LTM降低相关。合并症增加及LTM下降是MHD患者发生CI的危险因素。

本研究发现MoCA与TBW、ECW呈负相关，且CI组MHD患者TBW、ECW、ICW高于非CI组，但是多因素Logistic回归未发现体内水分增加是MHD患者CI的独立危险因素。目前关于体内水分与认知功能关系的研究极少。ECW/ICW、ECW/TBW常作为容量负荷的指标[8]。新加坡的一项横断面研究发现2型糖尿病的患者ECW/TBW增加与认知功能下降独立相关[9]。该研究认为其可能的机制为高ECW/TBW通过增加脉压导致动脉硬化，继而损害大脑微血管系统及导致脑白质变性等。Futami等[10]发现老年心力衰竭患者ECW/TBW与认知评分呈负相关。而美国一项针对疗养院老人的横断面研究却发现ECW/TBW与认知功能无相关性[11]。MHD患者普遍存在容量负荷增加，该因素是否也是CI发生风险增加的一个因素值得进一步研究。

本研究发现MoCA与LTM呈正相关，且LTM降低是MHD患者发生CI的独立危险因素。目前临床上BCM测量LTM被认为是评价肌肉质量的“金标准”[12]。MHD患者普遍存在肌肉质量的下降[13]，并且随着透析时间的延长下降更为明显[14]。LTM降低是MHD患者不良预后的危险因素[15-16]。本研究与多数社区人群人体成分及与认知功能的研究结果一致。英国一项接近200万例的回顾性队列研究发现BMI<20 kg/m2的中老年人患痴呆的风险大大增加[17]。我国上海的一项横断面研究亦发现低体重与CI相关[18]。Sui等[19]发现男性骨骼肌密度与认知功能呈正相关。台湾的一项研究发现肌少症增加CI发生率[20]。而MHD患者人体成分与认知功能的研究较少。Lee等[21]发现合并CI的MHD患者骨骼肌肌肉指数降低，骨骼肌肌肉指数与CI呈负相关。造成MHD患者LTM下降的可能原因： (1) MHD患者食欲不振导致蛋白质摄入不足；(2) 限制水的摄入导致能量摄入不足；(3) 血液透析本身导致一些营养物质的丢失。本研究提示了MHD患者人体成分尤其是LTM与认知功能之间的关系，那么可能的机制是什么？有研究认为MHD患者的LTM下降与CI有共同的病理途径即炎症反应，而CI反过来导致患者活动能力及饮食摄入下降，进一步加剧了LTM减少[21]。未来还需要多中心大样本的研究来进一步探讨。

目前国内外一般人群人体成分与认知功能的研究较多，但MHD患者该方面研究较少。本研究是横断面研究，仅能提示MHD患者人体成分与认知功能的相关性，且样本量较小，另外未考虑到比如抑郁等影响患者认知功能的其他因素，可能存在混杂偏倚。

综上所述，本研究发现LTM降低是MHD患者发生CI的危险因素，BCM作为临床工作中无创简易的人体成分测量工具，能够及早发现患者的营养不良，促进我们及时干预，改善预后。