残角子宫妊娠1例临床诊治分析

尹明月 潘赢政

残角子宫妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于残角子宫内着床并生长发育，属于一种特殊类型的异位妊娠。残角子宫妊娠的宫腔小，肌层发育不全，不能承受胎儿生长发育，若不及时发现及治疗，其症状与输卵管间质部破裂相似，有残角子宫破裂、腹腔大出血风险，严重影响患者生命安全。及时诊断治疗可避免严重后果。本文通过对经治的1例残角子宫妊娠进行分析，结合文献分析，累积对残角子宫妊娠的诊治经验。

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）05-048-02

1.病例摘要

患者26岁，G0P0。因“停经46天，下腹胀痛1周”于2019年4月1日住院。平素月经规则，13岁初潮，经期5天，周期37天，量中，偶有痛经。LMP：2019-02-15。停经后30+天自测尿HCG阳性。1周前患者无明显诱因出下腹胀痛，为阵发性，左侧明显，无阴道流血，无恶心、呕吐、肛门坠胀等不适。2019年4月1日外院查HCG：18062.00mIU/ml，行彩超提示左附件区异常回声，建议住院，未采纳。患者当日来我院，彩超提示：异位妊娠;残角子宫妊娠待排。

查体：生命体征平稳。外阴：（-）;阴道：畅，见少量白色分泌物;子宫颈：光滑，无举痛;宫体：前位，正常大小，质中，活动度可，无压痛;附件：左附件区增厚，轻压痛，右附件未见明显异常。入院行后穹窿穿刺未抽出不凝血。2019-04-02三维超声：子宫前位，宫体大小5.0x3.2x3.8cm，横径较小，呈梭形，宫腔内膜呈管状，向右侧稍弯曲，厚约0.95cm，于子宫体左侧可见大小约3.4x3.2x2.4cm实性类似子宫肌层样低回声，其与子宫相连，其内见大小约1.8x1.8x1.5cm类孕囊样无回声区（与卵巢分界清），其内可见卵黄囊样回声及长约0.16cm胚芽样稍高回声，可见微弱原始心管搏动，CDFI：胚芽处可见血流信号闪烁。双侧卵巢显示，左卵巢內见大小约3.0x2.6cm类圆形无回声区，壁薄，透声可，CDFI：未见明显血流信号。子宫后方见少许游离无回声区。考虑：子宫超声所见：子宫畸形--单角子宫合并残角子宫可能。子宫体左侧异常回声：考虑残角子宫妊娠。

患者于2019年4月3日在全身麻醉下行腹腔镜下左侧残角子宫及左输卵管切除+左卵巢囊肿剥除术+右侧圆韧带固定术。腹腔镜术中见：子宫呈梭形，偏小，子宫左侧角外侧见约3*2.5cm大的肌性组织与子宫相连;呈紫蓝色。双侧输卵管外观未见异常，可见伞结构;左卵巢内见大小约3*3cm囊肿，右卵巢大小正常;子宫直肠凹未见明显异常。术中切除左侧残角子宫及同侧输卵管，用2号微乔线缝合并固定右侧卵巢固有韧带及右侧圆韧带至子宫右侧角。术后诊断：1.左残角子宫妊娠、2.左卵巢囊肿、3.子宫畸形（单角子宫合并残角子宫）。病检结果：1.（左残角子宫及内容物+左输卵管）符合残角子宫妊娠，并见输卵管组织，显示慢性炎症;2.（左卵巢剥除物）符合黄体囊肿。

2.讨论

残角子宫的分类

残角子宫表现为除正常子宫外，尚可见一较小子宫，宫腔内有时见内膜线，常与单角子宫并存。按照经典分类1988年美国生殖医学会按照苗勒管异常分类，残角子宫属于II类副中肾管发育异常，IIa型为两侧子宫腔相互连通（存在内膜腔）;IIb型为两侧子宫腔不连通（存在内膜腔）;IIc型为残角子宫内没有内膜腔;IId型为无残角子宫的单角子宫[1]。其中72%-83%为IIb型：有宫腔，残角侧无单独宫颈，宫腔与单角子宫不相通，可合并泌尿系统的先天性畸形[2]。

残角子宫与妊娠

残角子宫妊娠（pregnancy in rudimentary horn）指受精卵于残角子宫内着床并生长发育，属于一种特殊类型的异位妊娠。为一种先天性子宫发育畸形，系胚胎期副中肾管会合过程中出现异常并导致一侧副中肾管发育不全的结局[3]。推测可能的受精方式 ：①残角子宫与正常子宫相通 ， 通过其间较细管腔受精并着床于残角子宫内 ; ②精子经对侧输卵管游出 ，经腹腔游移至患侧输卵管内与卵子结合而进入残角 ; ③受精卵经对侧输卵管外游到患侧输卵管而进入残角着床发育[4]。残角子宫妊娠的宫腔小，肌层发育不全，不能承受胎儿生长发育，若不及时发现及治疗，其症状与输卵管间质部破裂相似，有残角子宫破裂、腹腔大出血风险，严重影响患者生命安全。及时诊断治疗可避免严重后果。

残角子宫妊娠发病率低，约为1：140000～1：760000[5]。残角子宫肌层发育不良，多于妊娠14-20周发生肌层完全或不完全破裂，引起严重内出血，导致失血性休克危及患者生命[6]。作为临床医师，需警惕特殊类型异位妊娠的发生。对于很多患者，术前未行常规检查，不能提供子宫畸形病史，且症状不明显，故增加诊治难度。

残角子宫妊娠的诊断，需进行详细的病史询问，如有无妊娠前子宫畸形病史，有无泌尿系统如单侧肾缺如病史;查体发现子宫无明显增大，子宫一侧上方扪及小于停经时间的较软包块;加强与超声科医师合作，典型的残角子宫妊娠的声像图：子宫旁包块，内有孕囊甚至可见胎儿结构，孕囊外肌层环绕，与宫颈管不相通，与正常宫腔内膜可相通或不相通[7-8]。故建议行经阴道三维超声，必要时联合经腹部超声。联合盆腔核磁检查术，可从矢状面、冠状面和水平面拍摄，可更清楚地显示妊娠与周围组织的结构，可明显提高确诊率[9]。

残角子宫妊娠需误诊率高，特别是破裂导致急腹症时，临床上需与宫角妊娠、输卵管妊娠、卵巢囊肿破裂出血、腹腔妊娠等鉴别。首先需严格采集病史，对有子宫畸形，特别是单角子宫患者需警惕。同宫角妊娠相鉴别，可同表现为诊断为早孕而人工流产术中术后未见绒毛，或腹痛伴有子宫不对称性增大。典型的宫角妊娠声像图表现为宫角处有突起包块，且与子宫内膜相连续，内有或无妊娠囊，外周有较厚肌层包绕[10]。同输卵管妊娠相鉴别，特别是同输卵管间质部妊娠鉴别，两者可同表现为停经后腹痛、阴道流血，但输卵管间质部妊娠，声像图表现为一侧宫角膨隆，孕囊外侧肌层不完整，且与宫腔不连续[11]。而残角子宫声像图可表现为妊娠囊周边肌层与子宫腔相连续。与腹腔妊娠相鉴别较困难，两者发生率均低，腹腔妊娠超声声像图表现为子宫一侧上方或腹腔内见异常包块，包块周边无肌层包绕[12，13]。

残角子宫妊娠的治疗方法现无统一的标准，有个案报道甲氨蝶呤肌注或超声引导下注入妊娠囊治疗成功，但残角子宫仍然存在，不能完全避免下次残角子宫妊娠的发生。故临床上一旦发现残角子宫妊娠，手术切除残角子宫是唯一有效的根治方法。生命体征平稳且有经验医师可首选腹腔镜手术。对于病情危重、腹腔内出血量大、妊娠中晚期需尽快胎抢救胎儿的患者，开腹手术有很大优势。术中应贴近单角子宫表面切除残角子宫，同时切除残角子宫侧输卵管，以防残角子宫切除后患侧输卵管发生输卵管妊娠[1，4]。切除术后，可行圆韧带固定术，避免同侧卵巢游离导致活动后的卵巢扭转[14]。术中切除处子宫肌层的出血，止血需有经验医师采用肌层和浆膜层2层缝合止血。

本例中残角子宫妊娠术前评估得当，未发生破裂大出血等不良结局，很大部分得益于超声的协助诊断。该患者术前超声提示子宫体一侧实性类似子宫肌层样低回声，其与子宫相连，且该回声内见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动。且三维超声见宫体呈梭形，宫腔内膜呈管状，向右侧稍弯曲。部分得益于早期诊断，在出现破裂出血前，做好术中出血准备，腹腔镜手术较积极。

临床工作中，应加强孕前检查及孕早期规律产检的宣教，早期发现残角子宫。残角子宫妊娠经过初步诊断，则应沟通后积极手术治疗，有条件首选腹腔镜。患者生命体征平稳，3个月内的残角子宫妊娠妊娠建议行腹腔镜下残角子宫切除术及同侧输卵管切除术，防止术后再次发生输卵管妊娠。本例残角子宫妊娠术后随访HCG降至正常，愈后良好，隨访该患者残角子宫切除术后9月自然受孕成功。

参考文献

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