基于Reason模型分析航空装备修理中的人为差错

池江涛 李响 方宝良

摘要：航空装备的使用环境，决定了其质量安全的重要性。在航空装备修理过程中，由于手工作业占有极高的比重，发生人为差错问题的概率较高。据统计，2000以来，人为差错在航空装备修理责任问题数量占比中达到了65%，是最不可控的因素。开展人为差错研究对于提升航空装备修理质量具有十分重要的现实意义。本文通过结合Reason理论模型对航空装备修理中的人为差错进行分析，为制定有效的预防措施提供依据。

关键词：航空装备修理;人为差错;Reason模型

中图分类号：[V264.1]                                     文献标识码：A                                文章编号：1674-957X（2021）15-0165-03

0  引言

人的大脑具有即使是最先进的计算机都无法比拟的性能，它有能力在不确定的情况下做出决策，或适应不可预知的环境，但在认知、态度、激励以及生理、心理等诸多因素影响下，会产生错误的判断。修理人员作为航空装备修理质量管理体系中的一员，是在组织的管理、监督下完成具体工作，当出现人为差错时，我们不能将关注点集中在一线修理人员上，还要深层次查找组织管理中的缺陷，弄清楚各要素之间的相互影响，采取有效的针对性措施，才能有效解决航空装备修理中的人为差错问题。

1  Reason理论模型

1990年，英国曼彻斯特大学教授James Reason在吸纳海因里希、舒赫曼、菲伦泽、伯德、爱德华兹、拉斯穆森等学者相关理论的基础上，在其《人为差错》著作中提出了系统的调查方法 “瑞士奶酪”模型—Reason模型，将人为差错归结为现行失效和潜在失效的结合，现行失效是指导致问题发生的直接原因，通常由一线人员所为。……