肺炎克雷伯菌的临床分布特点及耐药性

何正平

南京市六合区人民医院检验科 （江苏南京 211500）

肺炎克雷伯菌（klebsiella pneumoniae，KPN）主要存在于人体呼吸道和肠道，是肠杆菌科克雷伯菌属中主要的感染致病菌，在所有由肠杆菌科克雷伯菌属所致疾病中，由KPN 感染所致疾病的占比可达95%及以上[1]。KPN 感染致病的病理改变主要发生于机体抵抗力降低时段，机体肺内病理变化在KPN 经呼吸道进入肺内后出现，与肺炎链球菌肺炎病理性病变过程相似，都是细菌感染后引起肺叶或肺段融合性实变，不同的是KPN 作为革兰阴性菌有破坏性、致病强、渗出液黏稠而重，且生长繁殖快[2]；由KPN 感染所致的肺外感染也并不少见，在尿路感染中其病理机制及临床症状与大肠杆菌感染相似，且作为常见诱因，多存在于排尿不畅等疾病患者中[3]。临床常根据患者感染的实际情况予以抗菌药物治疗，随着β-内酰胺类等广谱抗菌药物的普遍使用，治疗期间细菌较易出现产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-Lactamase，ESBLs）等可灭活广谱抗生素的β-内酰胺酶，加之耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）的出现，会使KPN 感染的治疗与控制难度明显增加[4]。为更好地指导临床合理用药，本研究以我院共300份KPN 阳性临床送检标本为对象，分析KPN 的临床分布特点及对常用抗菌药物的耐药性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年8月我院16 544份临床送检标本，剔除检测阴性结果及重复送检标本，最终纳入300份KPN 阳性临床送检标本，每份均只分析首株，纳入标本患者中男186例，女114例；年龄35～95岁。本研究内容患者均知晓同意，并通过医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

整理分析菌株培养、鉴定及药敏试验结果，其中，菌株鉴定与药敏试验均采用DL-96A 细菌鉴定及药敏分析系统，并严格根据第4版《全国临床检验操作规程》中相关规定要求进行，结果判读执行2016年美国临床实验室标准化协会通过的有关KPN 的判定标准[5]。

1.3 数据分析

采用WHONET5.6软件对研究数据进行分析。

2 结果

2.1 来源分布

300份KPN 阳性标本中，下呼吸道标本的阳性检出率最高，其次为伤口分泌物标本和尿液、血液标本，其余来源标本的阳性检出率均不超过8.00%，见表1。

表1 KPN 阳性标本的来源分布

2.2 科室分布

300份KPN 阳性标本中，ICU 送检标本的阳性检出率最高，其次为呼吸内科、泌尿外科和神经内科送检标本，其余科室送检标本的阳性检出率均不超过6.00%，见表2。

表2 KPN 阳性标本的科室分布

2.3 耐药性

300份KPN 阳 性 标 本 中，ESBLs 检 出 率 为41.67%（125/300），CRE 检出率为11.33%（34/300）。在临床常用抗菌药物中，氨苄西林的耐药性最高，其次为头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松和复方新诺明，其余常规抗菌药物的耐药性均在22.00%以下，见表3。300株KPN 菌株中，分离多重耐药KPN 72株，检出率为24.00%（72/300）。

表3 KPN 对临床使用量排序前十的抗菌药物的耐药性

3 讨论

KPN 感染致病可分为肺内病理性改变和肺外病理性改变，肺内改变多在肺叶或肺段，而肺外改变则多发于尿路感染。部分患者会出现院内KPN 感染，继发克雷伯菌败血症，往往病情凶险，临床可见明显的内毒素血症中毒表现，严重时可能引发感染性休克，休克发生率甚至可达63%；另有近13%的患者并发迁徙性病症后疾病致死率可达37%～50%，而死亡原因主要在于未能有效控制或未控制的严重毒血症[6]。为明显改善治疗后KPN 感染致病患者的预后，临床多根据患者病情实际予以针对性抗菌药物治疗，该种治疗方案虽得到肯定，但随着抗菌药物的大量使用，耐药性问题逐渐突出，分析原因主要有以下两方面：（1）近年来，KPN 引起的医院感染率呈逐年升高的趋势，多为高毒力的肺炎克雷伯菌新型变种株，加之多耐药性菌株的不断增加，造成了患者病程迁延，也导致了抗菌药物治疗的失败；（2）广谱抗菌药物的滥用导致细菌耐药性增加，这主要与ESBLs 出现有关，ESBLs 可改变抗菌药物结合靶位，促使抗菌作用降低，且不合理的用药还会导致对部分药物的多重耐药[7-8]。研究发现，多耐药性的出现及临床状况的加剧与抗菌药物的主动外排等耐药基因水平播散密切相关[9]。临床合理用药对于减少菌株对抗菌药物的耐药十分关键。也有研究表明，β-内酰胺类等抗菌药物的不合理使用会引起细菌出现ESBLs 抵抗广谱抗生素，加之CRE 的检出率升高，导致临床常用抗菌药物的耐药性增加[10]。

本研究通过分析KPN 的耐药性，发现ESBLs 检出率为41.67%，CRE 检出率为11.33%，提示临床合理用药控制耐药菌株增加十分必要且刻不容缓。为此，本研究纳入KPN 阳性标本分析其临床分布特点，旨在通过深入了解KPN 的临床分布特点及其药性趋势，规避耐药菌株播散，更好地指导临床合理用药。从来源分布方面予以分析，本研究结果显示，KPN 阳性标本的来源分布依次在下呼吸道（59.00%）、伤口分泌物（15.33%）及尿液（14.33%），这一发现与张小团等[11]研究结果显示的检出KPN 阳性最多的为痰液（57.35%），其次为尿液（14.97%）相似，均提示KPN 感染的主要发生部位在呼吸道、尿道，而伤口脓液检出率低于本研究结果，仅为6.83%，这一情况考虑与标本个体差异有关。从科室分布方面予以分析，本研究结果显示，KPN 阳性标本的科室分布依次在ICU（19.33%）、呼吸内科（14.67%）、泌尿外科（12.33）和神经内科（8.00%），其余科室均在6.00%以下，提示KPN 感染主要发生科室在ICU 和呼吸内科，从侧面说明了这一致病菌感染主要发生于肺内感染，与蔡溪巍[12]的研究得出呼吸内科是KPN感染主要来源之一的结论一致，研究讨论中还指出，这可能与患者机体抵抗力及免疫力有关。另外，于我院临床行常用抗菌药物耐药性分析的结果显示，KPN 对氨苄西林（39.33%）的耐药性最高，其次为头孢唑啉、头孢呋辛和头孢曲松（37.33%、37.33%、32.67%）等头孢类抗菌药物，然后为复方新诺明（30.00%），其余常规抗菌药物的耐药性均在22.00%以下，这一发现与谭福燕等[13]研究结果显示的部分耐药性强的常用抗菌药物不尽相同，研究认为，原因可能在于不同地区、医院的抗菌药物使用经验及习惯存在明显差异，导致不同地区及院内抗菌药物耐药分析结果所体现的耐药性也不尽相同[14]。关于多重耐药问题，本研究结果显示，分离多重耐药KPN 的检出率为24.00%，提示根据药敏结果合理用药的迫切性。

综上所述，KPN 感染多发于呼吸道及尿道，随着肺炎克雷伯菌新型变种株——ESBLs 株和CRE 株的检出率越来越高，临床应予以重视，控制KPN 感染播散，并结合药敏试验予以相应联合用药合理治疗，以减少或减缓耐药菌株的出现，提高治愈率。