医患共同决策在ICU危重患者诊疗中的应用研究

□ 黄凡 HUANG Fan 虞瑜 YU Yu 叶慧谦 YE Hui-qian 陈双节 CHEN Shuang-jie

重症加强护理病房(intensive care unit，ICU)是三甲综合医院救治危重患者的特殊单元，属于医院的重要科室[1]。ICU所接收的患者均为危急重症者，且多数伴有不同程度的呼吸、代谢功能障碍，各项生命指标不稳定，需连续进行抢救、治疗和生命指征监控，存在较大风险[2]。由于ICU患者病情复杂、反复，加之各项救治费用昂贵，极易导致医患双方对疾病、救治方法存在认知差异，一旦沟通不到位，容易诱发医患冲突，影响患者救治效果。传统的医患沟通模式单一，患者及家属的参与程度不高，导致医患之间缺少基本的沟通和信任，难以达到预期沟通效果[3]。医患共同决策是一种新型的医疗决策模式，通过医患双方充分沟通、平等协作，确保医患双方对疾病诊治、术后康复等相关信息达成共识，共同制定患者诊疗决策[4]。本研究就医患共同决策在某三甲医院ICU危重患者诊治中的应用进行分析，旨在建立和谐医患关系，改进患者诊治效果。

资料与方法

1.一般资料。选择2019年7月至2020年7月入住我院ICU的患者家属138人作为研究对象，依据随机数表法分为对照组和研究组，每组各69例。对照组男37例，女32例，年龄25～71岁，平均年龄47.23±6.08岁；受教育程度：中专及以下学历31例；大专学历16例，本科及以上学历22例；研究组男35例，女34例，年龄23～72岁，平均年龄48.45±5.07岁；受教育程度：中专学历29例；大专学历15例，本科学历25例。纳入标准：(1) ICU重症监护室患者直系家属；(2)患者APACHE-II评分＞12分；(3)患者家属自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)合并认知、语言功能障碍，难以进行正常医患沟通的患者家属；(2)不配合本研究，中途主动退出者；(3)合并精神障碍性综合征的患者家属。两组患者家属的基本资料差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，符合相关要求。

2.方法

2.1 对照组采用常规医患沟通模式，医护人员针对患者需求、病情、接受程度等，对其家属进行常规的沟通和口头宣教。

2.2 研究组开展基于医患共同决策的新型医患沟通模式，措施如下：(1)组建医患沟通团队。医患沟通团队由1名主治医师(组长)、1名主管护师(副组长)、8名资深护士组成，由副组长统一协调安排各种护理计划、考核及理论培训，并定期对组员进行考核，由组长制定相关护理组织管理计划，并监督医患沟通计划实施进程。(2)强化医患共同决策模式的落实。通过授课、情景化模拟演练、观看视频等多种方式进行医护共同决策团队培训教育，邀请专家对团队人员进行培训、指导，使组员遵循护理工作流程、了解并掌握沟通模式及技巧、解决目前沟通中存在的问题，将实际工作与培训内容有机结合。重点进行相关医患沟通技法的学习，让医护管理团队引导患者家属准确把握共同决策的重心，方便患者家属理解ICU各种临床决策的利弊，提升医护沟通能力和效果。在共同决策模式实施过程中运用视频、角色扮演、PPT、微信小程序等技术手段为ICU患者及家属提供抢救和护理相关信息，通过健康教育为患者及家属提供共同决策支持。(3)建立全面沟通意识。通过多元化培训、教育形式告知医护管理团队，共同决策绝非同情，核心是以患者为中心，在医患沟通方案实施过程中，加深医患之间相互理解，利于建立良好的医患关系。在患者入ICU急救治疗期间，要求医护人员重视与患者及家属的面对面沟通，通过通俗易懂的语言取得患者家属信任，以非正式沟通为主，以构建医患间朋友式平等交流模式。针对部分患者家属情绪失控、心理压力过大等，医护人员须表现出理解、同情，去接近患者及家属的心理基线，以实现情感认同；(4)共同决策。医护管理团队需与患者及家属深入讨论决策相关内容，若患者个人能进行独立决策，可与医护管理团队就具体治疗、护理事宜达成一致，即可进行决策；若患者病情危重，可委托直系家属与医护管理团队进行沟通和协商讨论，达成一致方可实施决策。

3.观察指标。比较两组患者家属医患沟通依从性、消极情绪及对医患沟通满意度。(1)医患沟通依从性。通过自制《ICU医患沟通依从性调查问卷》评估本院医患沟通实施效果。完全依从：相互尊重、理解和信任，积极主动与ICU医护人员进行沟通，愿意听从医护人员的指导和建议；部分依从：尊重、理解和信任ICU医护人员的急救方案，但不愿意与ICU医护人员进行沟通；不依从：不信任、理解ICU医护人员的急救方案，对医患沟通表现出强烈的抵触、抗拒心态，阻扰急救方案的实施[5]。(2)消极、负面情绪。采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)评估ICU危重患者家属的心理状态，量表均涉及20项内容，分4级评分法；总评分=各项评分累加×1.25(系数)，总评分满分为100分，评分越高表示ICU危重患者家属的心理状态越差[6]。(3)满意度：采用本院自制《ICU危重患者家属医患沟通满意度调查量表》评估患者家属对医患沟通的满意度，该量表Cronbach'sα系数为0.815，满分100分，十分满意：评分≥90分：较满意：评分80～89分；不满意：评分≤79分。满意度=(十分满意+较满意)例数/总例数×100%[7]。

4.统计学处理。采用SPSS24.0软件进行数据处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，p＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者家属医患沟通依从性的比较。研究组患者家属医患沟通的依从率91.31%(63/69)高于对照组的75.36%(52/69)，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 患者家属医患沟通依从率[n(%)]

2.两组患者家属医患沟通前后SAS、SDS评分的比较。两组患者家属医患沟通后SAS、SDS评分均降低，且研究组SAS、SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 患者家属医患沟通前后SAS、SDS评分(分，x±s)

3.两组患者家属对医患沟通满意度的比较。研究组患者家属对医患沟通的满意度95.65%(66/69)高于对照组的78.26%(54/69)，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表3 患者家属对医患沟通的满意度[n(%)]

讨论

随着医患关系的日趋紧张，医患之间的矛盾也呈现激化趋势。不和谐的医患关系已经成为阻碍我国医疗卫生事业健康发展的重要问题。传统的医患沟通方式以医护人员为中心，沟通方式较为单一，不能站在患者、家属的角度进行有效的宣教和沟通，难以达到预期的医患沟通效果[8]。与此同时，研究发现，医患沟通主体不对等也是造成医患沟通不畅的重要原因。在当前就医环境中，医护人员凭借专业知识和能力，牢牢占据医患沟通主体地位，姿态高高在上；患者及其家属基本丧失医患沟通的话语权，受制于专业知识、语言表达能力的不足，在沟通过程中易出现焦虑、急躁情绪，进而激化医患矛盾，增加引发医疗纠纷的风险。因此，传统的医患沟通方式已经越来越难以满足新时代的医疗管理要求，积极探寻新的医患沟通模式就显得尤为关键[9]。医患共同决策是一种新型的医患沟通模式，已经在ICU中得到广泛应用。研究发现，医患共同决策鼓励ICU医护人员与患者及其家属共同参与整个医疗决策过程，在循证医学证据的支持下，充分实现医疗信息的相互交流和共享，进而有利提高医患之间的信任度，提高对于医患沟通的依从性和满意度[10-11]。

本研究结果显示，研究组患者家属医患沟通的依从率91.31%(63/69)高于对照组的75.36%(52/69)；研究组患者家属对医患沟通的满意度95.65%(66/69)高于对照组的78.26%(54/69)；说明基于医患共同决策的新型医患沟通模式能够显著提高ICU危重患者家属医患沟通的依从性和满意度，利于促进和谐医患关系的建立，进而提高ICU患者康复质量。究其原因发现，基于医患共同决策的新型医患沟通模式落实以患者为中心的医护理念，在医患沟通过程中，强调医患之间的双向交流，通过医疗信息的相互交流和共享，与ICU危重患者及其家属共同参与整个医疗决策过程，建立理解、信任的良好医患关系，进而实现医患双方双赢[12]；与此同时，在医患沟通过程中，医护人员与ICU患者家属换位思考，充分理解、体谅患者及其家属的现实处境，实时调整沟通及处理方式，进而明显提升医患沟通依从性和满意度[13]。本研究结果显示，两组患者家属医患沟通后SAS、SDS评分均降低，且研究组SAS、SDS评分低于对照组；说明基于医患共同决策的新型医患沟通模式能够有效改善ICU危重患者家属的不良心理状况，缓解患者家属在ICU救治过程中的心理压力，提升医患沟通质量。这是因为基于医患共同决策的新型医患沟通模式通过给予患者及其家属诊疗信息充分交流和共享，能够极大降低患者家属对于疾病、救治压力的恐惧和焦虑心理。在医患沟通过程中，医护人员主动放低姿态，从容、认真地面对患者及家属的质疑和问题，并通过通俗易懂的语言进行宣教和沟通，倾听患者家属心声，进而有利缩短其心理应激期[14-15]。

综上所述，基于医患共同决策的新型医患沟通模式能够有效提高患者家属的沟通依从性，缓解家属焦虑、抑郁等负面情绪，降低心理压力，提高医患沟通满意度。