斜视性弱视伴偏中心注视眼的多焦视网膜电图表现

任洪杏，程 静，秦爱姣，石明华

0引言

多焦视网膜电图(mfERG)近年来在视网膜疾病的研究中应用越来越广泛[1]，在弱视领域研究少见，且弱视的研究多集中于视皮质、外侧膝状体、神经递质等中枢机制[2-3]，视网膜层面的研究较少[3-6]。相较于传统视网膜电图采用闪光或图形刺激整个视网膜或视网膜中心部分测得的总和反应，不能对病灶定位，无法显示在视网膜不同区域的病变情况，采用多焦视网膜电图可以检查视网膜不同区域的功能。斜视性弱视伴偏中心注视不同于屈光不正性弱视，偏中心注视通常存在中心暗点，抑制较深[7-8]，治疗起来非常困难。通过多焦视网膜电图检查这类疾病视网膜不同区域的反应，为这类疾病的发病机制研究提供帮助。

1对象和方法

1.1对象收录2018-01/2020-12在我院就诊的斜视性弱视伴偏中心注视患者20例作为研究组，对照组为屈光不正性弱视且为中心注视患者20例。纳入标准：符合弱视诊断标准[9]，年龄不限，能配合检查，屈光不正性弱视组双眼弱视者取视力较低眼数据(视力相等取右眼)。排除标准：曾行弱视治疗，有眼部手术史，眼前节及眼底有器质性病变。本研究获得患者的知情同意及医院伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1一般检查全部患者检查最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、屈光度数(睫状肌麻痹后验光)，以等效球镜度(spherical equivalent，SE)记录结果，并行裂隙灯显微镜、直接检眼镜、同视机、三棱镜检查。

1.2.2mfERG检查方法仪器：视觉电生理RETI-Port 21。方法[10]：mfERG：刺激器显示的刺激图形为随偏心度增加而增大的六边形阵列。该阵列由103个六边形组成，结果为6个环。103个六边形以伪随机m-序列方式闪烁，刺激器中央“×”为固视目标。检测过程：盐酸奥布卡因局部麻醉后，将接触镜电极置于角膜，地电极固定于前额皮肤，参考电极固定于外眦皮肤。双眼复方托吡卡胺滴眼液散瞳，瞳孔直径>7mm，注视刺激屏中央固视点，对侧眼严密遮盖，两眼分别检查。图形分析：对原始波形进行相关分析，得到103个局部反应波。对P1波振幅密度(nV/deg2)和潜伏期(ms)进行比较。

1.2.3偏心度测量方法检查者用直接眼底镜将带有同心圆图案的光斑投射到患者视网膜上，嘱患者注视同心圆中心的标志，检查者记录投射到视网膜上的同心圆中心标志与黄斑中心凹位置的关系。根据注视性质分为4型：(1)黄斑中心凹注视：黄斑中心凹恰好落在投射镜同心圆的中心标志中央；(2)旁中心凹注视：中心凹落在同心圆中心的标志外，但在3°环内；(3)旁黄斑注视：中心凹落在同心圆3°环与5°环之间；(4)周边注视：投射同心圆落在黄斑边缘部与视盘之间[11]。

1.2.4弱视程度分级轻度弱视：最佳矫正视力0.6～0.8；中度弱视：最佳矫正视力0.2～0.5；重度弱视：最佳矫正视力≤0.1[11]。

统计学分析：数据分析采用IBM SPSS Statistics 20.0软件，所有数据均进行正态性检验，符合正态分布的斜视组弱视眼与対侧眼的数据比较采用配对样本t检验，斜视组与对照组数据对比采用独立样本t检验，斜视组弱视眼不同偏心程度振幅密度及潜伏期比较采用单因素方差分析进行3组间的比较，若存在差异，可进一步进行组间的两两比较(LSD-t检验)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般情况斜视组患者年龄6～46(平均13.30±9.17)岁，对照组患者年龄5～31(平均11.30±6.75)岁(P=0.437)；斜视组弱视眼BCVA 0.24±0.20，対侧眼1.0(中位数)，对照组0.24±0.13(P=0.523)；斜视组弱视眼4眼近视，16眼远视，等效球镜度近视-1.28±1.16D，远视5.49±2.47D；対侧眼3眼近视，17眼远视，等效球镜度近视-3.63±1.82D，远视2.34±2.20D；对照组均为远视，等效球镜度5.92±2.16D。斜视组弱视眼轻度弱视2眼(10%)，中度弱视10眼(50%)，重度弱视8眼(40%)。斜视组弱视眼旁中心注视5眼(25%)，旁黄斑注视6眼(30%)，周边注视9眼(45%)。

2.2主要结果比较斜视组斜视度绝对值24.95±24.30PD，其中4例为外斜视，16例为内斜视。弱视眼、対侧眼、对照组P1第一环到第六环振幅密度及潜伏期数值见表1、2。斜视组弱视眼振幅密度与対侧眼相比第一环(P=0.001)，第二环(P<0.001)，第三环(P=0.001)，第四环(P=0.009)，第五环(P=0.026)具有显著差异，与对照组相比第一环(P=0.033)，第二环(P=0.002)，第三环(P<0.001)，第四环(P=0.014)具有显著差异。斜视组弱视眼潜伏期与対侧眼相比第一环(P=0.017)、第二环(P=0.001)有显著差异，与对照组相比第二环(P=0.007)有显著差异。斜视组弱视眼有7眼第一环振幅密度为0，有2眼第二环振幅密度为0，有1眼第一环、第二环振幅密度均为0。

表1 斜视组弱视眼与対侧眼各参数对比

2.3斜视组弱视眼不同偏心程度数据比较不同偏心程度下P1波各环参数的变化见表3。经单因素方差分析，三组间仅第一环振幅密度有显著差异(F=4.130，P=0.035)；经两两对比发现旁中心注视与周边注视第一环振幅密度有显著差异(P=0.017)，余参数对比无显著差异。

表2 斜视组弱视眼与对照组各参数对比

表3 斜视组弱视眼不同偏心程度振幅密度和潜伏期的变化

3讨论

mfERG一阶反应P1波的细胞起源与全视野ERG明适应下b波相同[10]，目前比较统一的观点是mfERG的一阶反应P1波主要来源于视网膜双极细胞，P1波平均振幅密度的下降提示视网膜双极细胞异常，而潜伏期的改变则提示神经信息在视觉通路传递的改变[3,12]。

与此前关于斜视性弱视的研究[5]相同，房学军等[6]分析了13例20眼共同性内斜视弱视眼mfERG发现，研究组P1波的振幅密度明显低于对照组，环1、环2、环3尤为突出，说明共同性内斜视弱视眼的视网膜损伤主要在黄斑中心凹处。本研究首次报道了斜视性弱视伴偏中心注视的mfERG表现,斜视组弱视眼P1波振幅密度与对照组相比第一环、第二环、第三环、第四环降低，有显著差异,越靠近中心凹下降越明显，说明斜视性弱视伴偏中心注视的视网膜双极细胞有损伤，且损伤主要在黄斑中心凹；此外斜视组弱视眼的mfERG一阶反应P1波的第一环、第二环常有振幅密度为0的表现，说明斜视性弱视伴偏中心注视弱视眼较屈光不正性弱视眼的抑制程度深，视网膜损伤更重。

与此前研究不同的是斜视组弱视眼潜伏期较対侧眼(第一环、第二环)及对照组(第二环)缩短，大部分报道斜视组弱视眼较対侧眼、对照组弱视眼潜伏期延迟或无显著差异，可能与偏中心注视导致视网膜视觉信息传导通路异常有关，与以往认为视皮层反应延迟的部位发生在视网膜以上的视觉通路观点不同[5]。

我们的研究也分析了不同偏心程度下弱视眼P1波振幅密度与潜伏期，结果显示周边注视弱视眼的第一环振幅密度较旁中心注视及旁黄斑注视弱视眼明显降低，从统计学意义上来讲斜视度越大，注视越偏离黄斑中心凹，抑制程度越深。但从个例来讲我们的研究中也有斜视度为10PD，注视性质为旁黄斑注视，弱视程度为重度弱视，mfERG振幅密度表现为第一环和第二环均为0的病例，这个病例为典型的微小斜视[13]，因为斜视角度小，早期易忽略，往往在发展为弱视时才被发现，且容易误诊为屈光参差性或屈光不正性弱视，但与屈光因素造成的弱视不同，微小斜视性弱视通常伴有偏中心注视，为中度到重度弱视，且偏中心注视性弱视治愈率低，特意说明希望能引起临床工作者的重视。

Chu等[14]的一项研究中通过让正常人重复移动眼位模拟注视不稳定的情况，观察受试者的mfERG改变，他们发现受试者mfERG中心环的振幅明显下降。而Brown等[15]研究表明弱视眼和健康眼在同样的偏中心注视状态下，弱视眼的mfERG振幅显著降低，说明mfERG的变化不仅受弱视的影响还受偏中心注视的影响。我们的研究也表明斜视性弱视伴偏中心注视眼mfERG改变，尤其是第一环和第二环，除了受弱视本身因素的影响还受偏中心注视的影响。

我们的研究不足之处在于通过直接检眼镜检查纳入了检查时间内注视相对稳定的患者，排除了注视极不稳定的患者，但无法保证患者在相当长的时间内注视一定是稳定的，普通mfERG设备无法做到和精准mfERG一样可以在检查过程中实时观察到被检查者动态的注视情况，可能会造成一定的误差。虽然斜视组弱视眼屈光度与对照组屈光不正性弱视眼屈光度无统计学差异，从一定程度上凸显了斜视伴偏中心注视对P1波振幅密度及潜伏期的影响，但无法完全排除屈光因素的影响，可能两者的影响同时存在。样本量偏少，希望未来有大样本的多中心临床研究。有意义的是我们了解到了斜视性弱视伴偏中心注视的患者黄斑中心凹抑制较深，这类弱视治疗起来非常困难，希望通过更多的研究为这类弱视的治疗提供帮助。