某院静脉用药调配中心不合理医嘱干预情况研究

严大鹏 陈继涢 裘齐宁 叶岩荣

[摘要]目的通過回顾性探讨分析静脉用药调配中心（PIVAS）不合理医嘱原因，同时研究相应应对措施。方法回顾性分析2020年1—12月复旦大学附属中山医院厦门医院188份不合理用药医嘱相关医嘱信息，通过研究不合理类别，发现其存在相关规律。结果 PIVAS 常见不合理医嘱类型主要有给药浓度错误（25.00%）、载体选择错误（28.19%）、药物间配伍禁忌（23.94%）、给药频次错误（5.85%）、系统录入错误（17.02%）。不合理医嘱主要涉及药物品种有氯化钾注射液、复合磷酸氢钾注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液、多种微量元素注射液（Ⅱ）、注射用头孢曲松钠等。不合理医嘱所属科室主要有普外科（23.94%）、肝肿瘤内科（20.21%）等。结论静脉用药调配中心作为全院成品输液集中调配场所，住院患者的用药安全应是每位药师首先应该关注的重点，PIVAS 审方药师应通过不断的学习，丰富自身业务知识水平，保障临床、患者的用药安全，促进我院合理用药率的有效提升。

[关键词]静脉用药调配中心;不合理医嘱;审方;用药安全

[中图分类号] R95  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0146-05

Study on the intervention of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service in a hospital

YAN  Dapeng1      CHEN  Jiyun1      QIU  Qining2      YE  Yanrong2

1. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University （Xiamen Branch）， Fujian， Xiamen 361015， China;2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

[Abstract] Objective To analyze the reasons of irrational medical orders in pharmacy intravenous admixture service （PIVAS） through retrospective discussion， and to study the corresponding countermeasures. Methods The irrational medical orders of 188 cases in Xiamen Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2020 to December 2020 was analyzed retrospectively. The relevant laws were found by studying the irrational categories. Results The main types of irrational medical orders in PIVAS were wrong drug concentration （25.00%）， wrong carrier selection （28.19%）， pharmaceutical incompatibility （23.94%）， wrong drug frequency （5.85%） and wrong system entry （17.02%）. Irrational medical orders mainly involved potassium chloride injection， compound potassium hydrogen phosphate injection， polyene phosphatidylcholine injection， multi-trace elements injection （Ⅱ）， ceftriaxone sodium for injection， etc. The departments to which irrational medical orders belonged mainly included the department of general surgery （23.94%） and department of liver oncology （20.21%）. Conclusion PIVAS is the centralized dispensing place of finished products for infusion in the whole hospital， and all pharmacists should pay attention to the medication safety of inpatients . The prescription-checking pharmacists in PIVAS should enrich their professional knowledge through continuous learning， ensure the medication safety of patients in clinic， and effectively promote the rate of rational drug use in our hospital.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service; Irrational medical orders; Prescription-checking; Medication safety

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service， PIVAS）是新型的靜脉配药方式，可保证配制前的药品安全，减少浪费[1]。是在符合《药品生产质量管理规范》标准下，由受过培训的药学技术人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等静脉用药的调配，为临床治疗与合理用药提供服务的场所[2]。疾病的诊疗与全人类的健康，时刻被不合理用药所威胁，世界卫生组织（WHO）曾指出，全球患者有三分之一是死于不合理用药而非疾病本身[3]。静脉药物于 PIVAS 进行统一配置，可有效增强医疗机构对于静脉药物的把控，从而最大限度地提升患者用药安全性[4]。

PIVAS 内所有工作均由经过专业培训的药剂人员共同完成，其中对于医嘱适宜性审核的工作，由经过专业培训且具有一定年资的药师人员承担，同时根据《抗菌药物临床应用指导原则》《中国药典》、药品说明书等资料，对处方进行审查，针对药品给药浓度、药物间相互作用等多方面进行判别[5-6]。这一举措可有效提升住院患者在 PIVAS 用药的有效性、安全性，能够给患者提供更为全面、优质的药学服务[7]。

1资料与方法

1.1一般资料

复旦大学附属中山医院厦门医院（我院）PIVAS 目前主要负责全院16个病区，33个科室的冲配任务，所配制药品主要有调节人体电解质平衡输液、抗生素类药物输液、化疗药物输液等;涉及科室包括消化科、内分泌科、心内外科、肝肿瘤内科、呼吸科等，2020年日均输液量在1300袋左右。

本研究对我院药剂科 PIVAS 2020年1月至12月的240886份静脉用输液医嘱处方进行筛查，通过回顾性分析的方法发现存在188份不合理用药医嘱。

1.2观察指标

遵循《抗菌药物临床应用指导原则》《中国药典》、药品说明书以及最新临床用药指南等资料[5-6，8]，根据计算构成比统计分析 PIVAS 所汇总的各类不合理医嘱处方情况。

1.3统计学方法

采用 Excel 统计分析研究资料。

2结果

2.1不合理医嘱类型

经过统计分析，不合理医嘱情况主要分为以下几类：给药浓度错误47例，占比25.00%;载体选择错误53例，占比28.19%;药物间配伍禁忌45例，占比23.94%;给药频次错误11例，占比5.85%;系统录入错误32例，占比17.02%。不合理医嘱情况几乎存在于每个科室，见表1。

2.2不合理医嘱涉及药品类型

经过统计分析，不合理医嘱主要涉及药物品种包括：氯化钾注射液，占比21.28%;复合磷酸氢钾注射液，占比4.79%;蔗糖铁注射液，占比4.26%;多烯磷脂酰胆碱注射液，占比21.28%;多种微量元素注射液（Ⅱ），占比6.91%;注射用头孢曲松钠，占比4.79%;维生素 C 注射液，占比13.30%;维生素 K1注射液，占比7.98%;中长链脂肪乳注射液，占比10.64%;注射用雷贝拉唑钠，占比4.79%。见表2。

2.3不合理医嘱涉及科室排名

经过统计分析，不合理医嘱所涉及科室有：普外科，占比23.94%;肝肿瘤内科，占比20.21%;消化科，占比18.62%;呼吸科，占比13.83%;心内科，占比12.77%;内分泌科，占比7.98%;骨科，占比2.66%。见表3。

3讨论

根据表格分析可知，我院 PIVAS 不合理用药医嘱情况主要分为5类，包括给药浓度错误（25.00%）、载体选择错误（28.19%）、药物间配伍禁忌（23.94%）、给药频次错误（5.85%）、系统录入错误（17.02%）。

3.1给药浓度错误

药品使用错误是医疗机构中最普遍的易对患者健康造成危害但可以避免的原因之一，特别是高警示药品，一旦用药错误，后果严重[9]。在 PIVAS 中的一些药物，尤其是高警示药品，在使用配置时应严格遵循药品说明书要求进行调配，输液中药品使用浓度过高会引起严重不良反应，甚至会产生严重的医疗事故，同时药品浓度过低也会影响药物在溶媒中的稳定性。

氯化钾注射液在临床上主要用于治疗各类原因导致的低钾血症（包括饮食不均衡、呕吐、严重腹泻、使用排钾利尿药、长期使用糖皮质激素以及补充高浓度糖水后引起的低钾血症）以及洋地黄中毒引起的频发性、多源性早搏或快速心律失常等。高警示药品的浓度对于患者的安全尤为重要，例如在处方“2 g 氯化钾注射液+500 ml 0.9%氯化钠注射液”中，药品说明书规定钾浓度不应高于3.4 g/L，此医嘱钾浓度已超出规定浓度，应对氯化钾注射液剂量做相应调整，降低至安全浓度。静滴时钾浓度过高易引发静脉内膜疼痛、静脉炎，甚至产生肾功能损害。

复合磷酸氢钾注射液是一种高浓度电解质，临床适应证非常狭窄，其主要在患者无法进食时，作为肠外营养液中磷的补充剂使用，例如创伤后无法进食时间超过5 d 的患者以及经历过中等规模以上手术的患者的补磷剂，同时也用于因某些疾病所导致的低磷血症。但在日常工作中，临床医生时常将复合磷酸氢钾注射液作为普通电解质来肆意使用，更有甚者将其作为缺乏钾时的补充剂，经常出现临床滥用以及错误用药的情况[10]。处方“2 ml 复合磷酸氢钾注射液+250 ml 0.9%氯化钠注射液”中，药品说明书明确规定，复合磷酸氢钾注射液使用时应稀释200倍以上，方可供静脉点滴输注，同时应注意滴速，浓度过高易引起高磷血症、低钙血症、肌肉抽搐等。处方中所选溶媒量应增加，降低复合磷酸氢钾注射液在溶媒中的浓度，以降低患者用药产生不良反应或其他危害的概率。

在使用中药注射液时，如何选择其溶媒量也应慎重，当所用溶媒量过小时，可导致静脉输液不溶性微粒数上升，不溶性微粒数量过多易引起热原样反应、静脉炎、肉芽肿、过敏反应以及血栓等，情况严重时，还将导致其沉积在骨髓、肝以及脾中，对患者身体造成严重危害[11]。例如处方“200 mg 注射用丹参多酚酸盐+100 ml 0.9%氯化钠注射液”中，药品说明书规定该药品应在250～500 ml 溶媒稀释后使用，浓度过高易引起头痛、过敏反应、呼吸急促等。故应将处方中溶媒改为250 ml 或500 ml，以减少因药物浓度过高所引起的一系列不良反应。另外，药品浓度过稀也是溶媒选择错误中常见的一类问题，例如处方“100 mg 蔗糖铁注射液+250 ml 0.9%氯化钠注射液”中，由于蔗糖铁注射液在用于静脉输液补铁治疗时，每100 mg 蔗糖铁溶液最多只能溶于100 ml 溶媒中，且溶媒只能为0.9%氯化钠注射液，因此处方中溶媒应修改为100 ml 0.9%氯化钠注射液。

3.2载体选择错误

目前我院临床使用的溶媒主要包括0.9%氯化钠注射液（规格分别为1000、500、250、100 ml）、5%葡萄糖注射液（规格分别为500、250、100 ml）、5%葡萄糖氯化钠注射液（规格分别为500、250 ml）、10%葡萄糖注射液（规格分别为500、250 ml）、果糖注射液（规格为250 ml）、氨基酸注射液（規格为250 ml）、中长链脂肪乳注射液（规格为250 ml）、复方电解质注射液（规格为500 ml）。

因所使用的药品类别不同，药物化学结构与其酸碱性均有所差别，故在使用不同类别溶媒输液时，应充分了解其理化性质，否则将对其产生不利的影响，对患者造成不必要的危害。除某些可直接输注的成品输液之外，大多数静脉使用药品均需加入到相应的溶媒中稀释，经过稀释后方可正常使用，若输液溶媒选择不当，可能导致输液颜色变化、产生沉淀以及浑浊等[12]。

各类输液溶媒是药品使用时的载体，使用时应根据药品独有的理化性质，同时严格遵循药品说明书里所叙述的溶媒要求进行选择，但在实际工作中，临床医生时常会忽视溶媒的合理选择，进而导致患者用药不合理[13]。统计结果显示大部分溶媒错误的医嘱为葡萄糖注射液与生理氯化钠溶液的选择错误，例如在处方“465 mg 多烯磷脂酰胆碱注射液+100 ml 0.9%氯化钠注射液”中，其说明书中明确规定该药品应用严禁使用含电解质溶液进行稀释，包括生理氯化钠溶液、乳酸钠林格氏液等。其配制静脉输液只允许使用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（例如5%/10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。在处方“10 ml 多种微量元素注射液（Ⅱ）+500 ml 0.9%氯化钠注射液”中，药品说明书明确规定该药品需稀释于500 ml 复方氨基酸注射液或葡萄糖注射液中，以避免可能发生的沉淀。多种微量元素注射液（Ⅱ）中的微量元素主要有铬、硒、铁、碘、铜、锌、锰、氟和钼，主要用于供给人体每日所需的微量元素，常作为葡萄糖注射液以及复方氨基酸注射液的添加剂使用，在人体内发挥各类电解质以及各类微量元素的作用，为机体内的相关生化反应提供便利。合适的溶媒选择，对于患者的安全治疗至关重要[14]。

3.3药物间配伍禁忌

配伍主要是指将两种或两种以上的药品搭配使用，药物搭配使用后可能导致其输液变色或产生沉淀以及结晶等物理变化，同时也有可能改变其输液的 pH 值，或产生氧化还原反应、水解反应等一系列化学反应，还可能产生一些无法预估的不良反应与毒性，包括产生拮抗作用而改变药效等[15]。例如处方“0.75 g 氯化钾注射液+250 ml 20%中长链脂肪乳注射液”中，中长链脂肪乳注射液主要用于需要进行静脉营养的病人，为其提供能源，其主要作用是纠正以及预防营养不良，改善患者营养状态，为胃肠道提供充足的休息时间，而对于严重营养不良的外科患者，其甚至可以起到挽救生命的替代营养支持作用[16]。在使用过程中应注意避免将其作为浓缩电解质同其他药物载体溶液使用，氯化钾属于强电解质溶液，加入至中长链脂肪乳注射液中易导致脂肪乳稳定性下降，造成破乳，出现分层的现象，进而导致其无法正常使用，甚至对患者造成严重危害。处方“2 g 维生素 C 注射液+10 mg 维生素 K1注射液+100 ml 0.9%氯化钠注射液”中，维生素 C 注射液为还原性物质，维生素 K1注射液为氧化性物质，两者间存在明显配伍禁忌，合用将导致溶液出现混浊。

3.4给药频次错误

浓度依赖型抗菌药物生效时间长、抗菌持续性好，总体效果明显，但若频繁使用则会引发不良反应[17]。处方“2 g 注射用头孢曲松钠+100 ml 0.9%氯化钠注射液 Bid”中，药品说明书明确规定该药品使用时，通常剂量为1～2 g，每日1次;危重病例增至4 g，每日1次。处方“20 mg 注射用雷贝拉唑钠+100 ml 0.9%氯化钠注射液 q8h”中，药品说明书明确规定该药品使用时每次20 mg，每日1～2次，用量过大易造成过敏反应、全细胞减少、间质性肺炎等。

3.5系统录入错误

在临床日常工作中，医生或护士在录入医嘱时时常将剂量录成数量，或因个人原因疏忽将药品数量录入错误，导致输液中药品浓度过高或过低，从而出现这一类型的不合理医嘱。同时还会出现系统医嘱无法成组，造成 PIVAS 工作人员不能正常打印成瓶贴，进而影响药品的调配工作。例如处方“维生素 C 注射液0.5 g×20支+维生素 B6注射液100 mg×2支+500 ml 5%葡萄糖注射液”“注射用头孢曲松钠0.5 g×0.1支+100 ml 0.9%氯化钠注射液”等。因此 PIVAS 审方药师在日常医嘱审核时应留意，遇到此类处方需及时联系医生修改，保障患者用药安全。

4结论

PIVAS 主要负责为院内其他相关科室进行静脉用输液药品的调配、冲配工作，在医院内的所有科室中是相当重要的组成部分。该部门主要由经过专业培训的药学专业人员组成，其药品调配、管理以及成品输液的配制、检查、运送等工作均由其在一定的洁净环境下统一完成，保证患者的安全用药。由于我国近年来医疗水平发展迅速，医院内各科室的静脉使用药品不断增加，同时在临床实际工作中，因涉及药品种类繁多、患者病情错综复杂、临床工作压力等原因，不合理医嘱的出现势必也将大幅增加，若不合理医嘱直接使用于患者，轻则出现药物损伤及各类不良反应，重则危及生命，因此 PIVAS 对于临床不合理医嘱的干预尤为重要。

综上分析，PIVAS 应积极采取相关措施，以降低临床不合理医嘱发生率。PIVAS 审方药师应积极参与临床医嘱的审核过程，在日常工作中积极运用自身所学的药学专业知识进行处方点评，同时结合临床实际提出具有针对性的建议。在日常工作中应加强与临床医生的交流，不仅要注重药物的疗效水平，也应注重药品的合理使用。同时利用好各类信息平台，使临床医生能够在各大平台查阅相关药学知识，强化临床医生对药学专业知识的掌握，从而降低不合理医嘱的发生。PIVAS 还应加强对本部门药学专业技术人员的专业技能培训，提升其临床知识。做到安全、有效、合理、科学、经济地使用各类药品[18]。

另外，针对所使用的审方系统，应积极开发新型医嘱审核系统，可直接反馈不合理原因，提高部门工作效率;同时定期整合不合理医嘱于院内公示，供临床学习，还可定期组织不合理医嘱案例分析培训，规范临床医嘱开具。

PIVAS 应在部门内部积极开展处方审核培訓工作，不断提高审方药师业务能力，尽自身所能积极发现不合理医嘱处方，同时遏制各种各样不合理医嘱处方的出现，为临床及患者的用药安全提供保障，提高临床用药的合理性、安全性、有效性。同时 PIVAS 也应积极引进现代化信息技术，优化本部门工作流程，提高工作效率，进一步促进临床用药合理性。

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（收稿日期：2021-06-25）