基于“浊毒理论”探讨加味四君子汤对肾病综合征的治疗

陈虹 陈敏 郑京

[摘要]目的從“浊毒理论”探讨加味四君子汤对肾病综合征的治疗。方法40只 SPF 级大鼠以随机数字表法分为正常组8只、造模组32只。造模组大鼠造模成功后再次随机分为模型组8只、激素组8只、中药组8只、联合组8只。正常组和模型组大鼠以生理盐水灌胃，剂量为20 ml/（kg ·d），激素组大鼠以泼尼松灌胃，剂量为10 mg/（kg ·d）;中药组大鼠以中药灌胃，剂量为20 ml/（kg ·d）;联合组以中药和泼尼松联合灌胃，剂量分别为20 ml/（kg ·d）和10mg/（kg ·d）。在灌胃第14天、第28天取血备用。用双缩脲比色法测定各组大鼠24 h 尿总蛋白定量;电子显微镜下观察各组大鼠肾脏的病理改变。结果与模型组比较，灌胃第14天、第28天激素组、中药组、联合组24 h 尿蛋白均降低（ P <0.05）。灌胃28 d 与灌胃14 d 比较，模型组24 h 尿蛋白升高，激素组、中药组、联合组均降低（ P <0.05）。模型组大鼠肾脏组织电镜下表现为足突增宽、足突部分融合或弥漫性融合，足细胞肿胀;而激素组、中药组、联合组电镜下肾小球的病变明显减轻 ， 只见足突部分融合。结论加味四君子汤可有效减少蛋白尿，减轻肾小球病变。

[关键词]浊毒理论;加味四君子汤;肾病综合征;蛋白尿

[中图分类号] R285.5  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）23-0031-04

To explore the treatment of nephrotic syndrome with Modified Sijunzi Decoction based on "turbid poison theory"

CHEN  Hong    CHEN  Min    ZHENG  Jing

General Practice Department， the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To explore the treatment of nephrotic syndrome with Modified SijunziSijunzi Decoction from "turbid poison theory". Methods A total of 40 SPF rats were divided into normal group （n=8） and model group （n=32） by random number table. After successful modeling， the rats in the modeling group were again randomly divided into model group （n=8）， hormone group （n=8）， TCM group （n=8） and combined group （n=8）. Normal group and model group were given normal saline intragastric administration at a dose of 20 ml/（kg ·d）， while hormone group was given prednisone intragastric administration at a dose of 10 mg/（kg ·d）. Chinese medicine groupwas given Chinese medicine intragastric administration at a dose of20 ml/（kg ·d）.The combined group was given Chinese medicine and prednisone combined gavage at 20 ml/（kg ·d） and 10 mg/（kg ·d）， respectively. Blood was collected on the 14th and 28th day of intragastric administration. Diuret colorimetric method was used to determine the 24 h urine total protein of rats in each group. The pathological changes of kidney were observed under electron microscope. Results Compared with model group， 24 h urinary protein was decreased in hormone group， Chinese medicine group and combined group at 14 d and 28 d （P <0.05）. Compared with 14 d after 28 d of gavage， 24 h urine protein was increased in model group， and decreased in hormone group， TCM group and combination group （P <0.05）. Under electron microscope， the kidney tissues ofthe model group showed widened foot processes， partial fusion or diffuse fusion of foot processes， and swelling of podoccytes. However， the pathological changes of glomerulus in hormone group， Chinese medicine group and combined group were significantly reduced and only partial fusion offoot process was observed. Conclusion ModihedSijunzi Decoction can effectively reduce proteinuria and glomerular lesions.

[Key words] Turbidity toxicity theory; Modified Sijunzi Decoction; Nephrotic syndrome; Proteinuria

肾病综合征（nephrotic syndrome， NS）的基本特征包括大量蛋白尿，即成年人>3.5 g/d 或将随机尿的尿白蛋白/肌酐>2200 mg/g;低蛋白血症（白蛋白<30 g/L）;程度不等的水肿常伴高脂血症。其中前两者为确诊的必备条件。其病理类型复杂，患者预后较差。目前西医学对 NS 治疗方法有对症治疗、激素治疗及使用细胞毒性药物治疗，这些方法虽有一定的疗效，但副作用较大，容易复发。加用中药对症治疗，能够增强疗效，减少西药副作用。阿霉素肾病具有 NS 的主要表现大量蛋白尿。阿霉素通过损伤足细胞骨架、基底膜，造成足细胞肾病蛋白（Nephrin）丢失，通过氧化应激、炎症反应、脂质代谢异常等加速 NS 的进展[1]。通过建立阿霉素肾病大鼠模型，使细胞骨架蛋白及基底膜损伤，足细胞损伤，表现为大量蛋白尿[2]。加味四君子汤在临床广泛应用，具有补益脾肾、益气利水之功。研究发现，加味四君子汤能够有效减少蛋白尿[3]，而健脾温肾法在一定程度上能提高免疫活性，增强免疫功能作用[4]。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1实验动物自上海斯莱克实验动物有限公司购买雄性大鼠40只，SPF 级，6～8周龄，平均体重（200±20）g，大鼠合格证编号： SCXK（浙）2014-0001，由福建中医药大学实验中心鼠类实验室饲养，实验室许可证编号： SYXK（闽）2014-0005。1.1.2中药加味四君子汤是依据国家级名中医李学铭的“加味四君子汤”加减化裁而成，为国家重点专科“水肿”的一大验方[5]。处方由黄芪30 g，山药20 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，党参10 g，当归15 g，丹参15 g，山萸肉10 g，莲肉30 g，白术10 g，金樱子15 g，桑寄生15 g 组成。中药汤剂由我院制剂室加工制作而成。中药汤剂制法：①将冷水没过200 g 中药，浸泡半小时后以大火加热至沸腾，后以小火继续煎煮半小时，过滤得滤液;②将给水再次没过滤渣，大火加热至沸腾，后以小火继续煎煮20 min，过滤得滤液;③将两次滤液混合，以大火加热浓缩至200 ml，同等于原生药1 g/ml。

1.1.3西药盐酸阿霉素（浙江海正药业股份有限公司）。

1.1.4实验器材日立 HU-12A 型透射电镜。

1.2实验方法

将40只 SPF 级雄性大鼠以随机数字表法分为正常组8只、造模组32只。造模组大鼠经尾静脉一次性注射盐酸阿霉素6.5 mg/kg，注射7 d 后进行24 h 尿蛋白定性，在++或以上，提示造模成功[6]。阿霉素肾病大鼠模型32只，再以随机数字表法随机分为模型组8只、激素组8只、中药组8只、联合组8只。正常组大鼠和模型组大鼠每日以生理盐水灌胃，剂量为20 ml/（kg ·d）;激素组大鼠每日以泼尼松灌胃，剂量为10 mg/（kg ·d）;中药组大鼠以中药灌胃，剂量为20 ml/（kg ·d）;联合组大鼠以中药和泼尼松灌胃，剂量分别为20 ml/（kg ·d）和10 mg/（kg ·d），每日灌胃一次，持续28 d。

1.3检测方法

灌胃第14天和第28天，将大鼠以水合氯醛液0.3 ml/100 g 腹腔注射麻醉，于腹主动脉抽取5 ml 血液，分離血清后备用。灌胃28 d 取血后处死大鼠，将其肾皮质组织置于10%福尔马林中保存，以备病理检查及免疫组化研究。

1.3.124 h 尿蛋白定量检测分别于大鼠灌胃第7天、第14天、第28天，使用个体代谢笼收集其24h 尿液，用双缩脲比色法进行24 h 尿蛋白定量检测。

1.3.2肾脏病理检测将肾皮质组织先用3%戊二醛固定，再用0.22 mmol/L 蔗糖磷酸缓冲液（pH 7.2）、1%锇酸后固定，然后用乙醇逐级脱水，环氧树脂包埋及聚合、修块、切片，超薄切片后染色，于电镜下进行肾脏病理检测。

1.4统计学方法

使用 SPSS 22.0软件进行统计数据分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，采用 t 检验;计数资料采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组24 h尿蛋白定量比较

各组间灌胃第7天、第14天、第28天，24 h 尿蛋白定量比较。见表1。

2.2肾组织病理

电镜下观察，正常组肾组织足突排列整齐，未见足突融合或微绒毛变性;模型组肾组织足突增宽、足突部分或弥漫性融合，足细胞肿胀;各用药组（激素组、中药组、联合组）相比较于模型组，电镜下肾小球病变明显减轻，只见到部分的足突融合。见图1。

3讨论

3.1 NS中医病因病机

根据 NS 少尿、无尿、水肿、恶心、呕吐等临床表现及发展过程，常将其归属于“水肿”“癃闭”“关格”等范畴。肾为先天之本，脾为后天之本，故脾肾亏虚为发病之本。NS 多由水肿、淋证、腰痛、消渴、肾结石等疾病反复发作或迁延不愈，使脾和肾的功能受损严重，脾主运化功能失司，肾主气化开合失常，升清降浊功能紊乱，导致水湿内蕴体内，水湿蕴积日久，化浊成腐成毒，毒积郁滞化瘀，水湿、浊毒、血瘀三者壅结于体内，进一步损伤机体脏腑功能。陶兴等[7]据此提出浊毒理论，他认为慢性肾衰竭患者所受标实之邪大多可归于浊毒。NS 的病机属于本虚标实，本虚为气、血、阴、阳亏虚，以脾肾亏虚为主;标实为水湿、浊毒、血瘀，其病变主要在脾和肾，脾肾的功能衰退、致使水湿、浊毒内留是本病发病的关键。部分医家认为脾肾阳虚，脾主运化水湿功能失常，肾阳虚无力推动水行，则出现浮肿;因三焦为水谷精微和命门之火升降之通道，肾阳虚衰，致使三焦气化功能失常，是本病的病机之一[8-11]。部分医家认为脾肾气虚、气化功能失常，使水湿内停;肾为先天之本，脾为后天之本，肾主纳气、主藏精，脾肾相互作用，脾肾之气不足，导致肾关不固，可出现蛋白尿[12]。

3.2 NS浊毒的定义及致病特点

现代医家认为湿与浊同类，浊分为外浊与内浊，外浊为大自然的秽浊之气，内浊指机体异常时产生的病理产物。湿轻浊重，浊为湿之渐，积湿成浊，湿易祛而浊难除，浊性重黏腻，胶着难愈，反复日久，阻滞脉络，耗伤元气。毒也分为外毒和内毒，外毒为机体感受的毒，如“温疫毒”等，内毒指由于机体脏腑功能异常，使气血运行紊乱产生的毒。NS 的浊毒侧重于内浊和内毒。浊邪质地重且性质污秽，容易粘滞于阴血化热，酿制毒邪，相互夹杂为患。毒邪暴戾且性烈，容易直中脏腑，损伤正气，久则浊邪内生。浊与毒性质相似，且容易相生滋生互助为虐，故而浊毒并称，浊毒互结，胶着难愈，邪壅经络，气机不畅化生痰浊瘀血，日久耗伤脏腑气血津液。浊毒既是机体脏腑功能失司，气血运行失调，使代谢产物无法及时排出体外而化生的病理产物[13]，也是导致机体功能严重损伤的致病因素之一。

3.3加味四君子汤功效

加味四君子汤方中生黄芪性甘温，健脾补肺，温阳以利尿托毒;党参性甘温，助力黄芪，助益肺脾、升补中气;薏苡仁、茯苓健运脾气渗湿;白术、淮山药健脾助运，扶土制水;当归、丹参养血凉血活血;山茱萸酸涩收敛，补益肝肾。以上诸药合用，共奏补益脾肾、消肿行水、养血活血化瘀的功效。李学铭教授擅长用加味四君子汤治疗脾肾气虚型肾病，患者服药后水肿、腰膝酸软、乏力、纳差等症状明显减轻[14]。

3.4加味四君子汤治疗NS的机制研究

传统中药在临床治疗 NS 方面有其独特的优势，作用机制可能与中药具有抗外源性皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）的反馈抑制、保护 HPA、增强 HPA 轴的分泌功能有关[15]。研究证明加味四君子汤能够减少体内循环免疫复合物数量，降低肾病大鼠尿蛋白、肌酐、尿素氮水平，具有改善患者细胞免疫和体液免疫的功效[16]。临床治疗 NS 在西药的基础上加用加味四君子汤，可以改善脾肾气虚、湿浊内蕴证患者的食少纳呆、倦怠乏力、腰膝酸软等症状。慢性肾病患者普遍存在全身性的慢性炎症，称做“微炎症状态”。患者血清人超敏 C 反应蛋白及炎症因子 IL-6、IL-2，与肾功能呈负相关，随着肾功能下降，微炎症状态越明显[17]。中医“湿浊”“湿毒”“瘀血”等病证与微炎症状态相似，加味四君子汤在治疗 NS 时除了扶正（补益脾肾）外，还兼顾祛除邪毒（祛湿降浊、活血化瘀），促进湿浊毒邪排泄，具有提高机体免疫力，减轻微炎症状态的功能。既往研究显示，加味四君子汤可抑制阿霉素肾病大鼠肾组织中 Pyk2激活，上调Nephrin蛋白水平，改善肾组织足突病变，减少尿蛋白，进而保护肾小球的滤过作用[11]。本研究以阿霉素肾病大鼠为模型，予激素、加味四君子汤治疗后，大鼠肾小球的病变明显减轻，24 h 尿蛋白水平也降低，据此得出结论：激素和加味四君子汤均可使肾脏损伤降低，并减少蛋白尿。加味四君子汤通过抑制 FAK 磷酸化，使尿蛋白降低，但在控制 NF-κB 入核方面弱于激素，故中药组在蛋白尿降低方面弱于激素组[18]。据此可以推断阿霉素可能还通过其他途径（如氧化应激）导致蛋白尿，但加味四君子汤尚未作用于此，或作用较弱。今后的实验将进行更深入的研究。

加味四君子汤在传统医学中具有补益脾肾，养血活血化瘀，利水消肿之功效。现代研究证明，加味四君子汤能够减少体内循环免疫复合物数量，降低肾病大鼠尿蛋白、肌酐、尿素氮水平，具有改善脾虚证患者细胞免疫和体液免疫的功效。在临床上加用加味四君子汤，可以保护肾小球滤过屏障，从而延缓 NS 的进一步发展，大大提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2021-08-11）