从“阳明系统”论五体痿的病位及病机

韩行 张林

〔摘要〕 陽明系统包含脾、胃、阳明经脉，在五体痿形成过程中扮演核心与纽带的角色。首先阐明“治痿独取阳明”之病位“阳明”当是指阳明系统，继而从3个角度综合论述五体痿的病机。（1）邪气侵犯脾胃致痿：湿气外袭、饮食肥腻、偏嗜五味、思虑过度，能竭乏脾胃之气，使气血不足难以滋养筋骨，五体痿渐生。（2）脾胃内虚致痿：土不生金，肺脏难以布散精微养四肢，久成痿躄;土亏不能化精，可致肾中精亏髓乏而骨痿无力;土虚引发肝血亏虚，可渐发筋痿;若脾胃亏虚，则心血无源，故而弛纵难行，脉痿由生。（3）阳明经虚弱或经气不通，则宗筋不能受其濡养，引发筋纵而肢体无力而生痿。因此，阳明系统当为五体痿的病位核心，其运化、传导之职失司是五体痿的病机关键。

〔关键词〕 病机;黄帝内经;病位;阳明系统;五体痿;皮痿;脉痿;肉痿;筋痿;骨痿

〔中图分类号〕R228       〔文献标志码〕A       〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.08.016

Discussion on the Location and Pathogenesis of Wuti Flaccidity From "Yangming System"

HAN Hang， ZHANG Lin*

（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang， Liaoning 110847， China）

〔Abstract〕 Yangming system includes spleen， stomach and Yangming meridians， which plays the core and the bond role in the formation of Wuti flaccidity. This paper first points out that "Yangming"， the disease position of "treating flaccidity through Yangming meridian" refers to Yangming system. Then the pathogenesis of Wuti flaccidity is discussed from three aspects. （1） Evil Qi invades the spleen and stomach and causes flaccidity： external attack of moisture， greasy diet， partial preference for five flavors， excessive thinking， can exhaust the Qi of the spleen and stomach， make it difficult to nourish muscles and bones due to insufficient Qi and blood， and Wuti flaccidity gradually arises. （2） Flaccidity caused by deficiency in the spleen and stomach： the soil does not produce gold， the lungs are difficult to spread， and the essence cant nourish the limbs， resulting in flaccidity for a long time; soil deficiency can not change essence， which can lead to essence deficiency in kidney， lack of marrow and bone weakness; soil deficiency causes liver blood deficiency， which can gradually lead to muscle flaccidity; if the spleen and stomach are deficient， no source of heart blood， so it is difficult to relax， and the pulse is flaccid. （3） If the Yangming meridian is weak or the meridian Qi is blocked， the Zongjin can't be nurtured by it， which leads to muscle longitudinal and limb weakness， flaccidity happened. It can be seen that the Yangming system should be the core of disease location of Wuti flaccidity， and the key to the pathogenesis of Wuti flaccidity is the loss of function of its transportation and transmission.

〔Keywords〕 pathogenesis; Inner Canon of Huangdi; disease location; Yangming system; Wuti flaccidity; flaccidity of skin; pulse flaccidity; meat flaccidity; flaccid tendons; bone flaccidity

《素问·至真要大论》将病症与其关系最为密切的病位或病性相联系，形成“病机十九条”。《素问玄机原病式·六气为病·燥类》将“病机十九条”延伸，增补“诸涩枯涸干劲、皴揭，皆属于燥”一条。可见，只要病症符合病位或病性的特点，皆能以“某病症皆属于某病位（病性）”的格式进行归纳。而五体痿包含皮痿、脉痿、肉痿、筋痿、骨痿，是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，且日久不用并伴有肌肉萎缩的一类病症[1]。《素问·痿论》是阐述五体痿的专篇，其中提出的“治痿独取阳明”，由治法推求病机，可见阳明在五体痿演变中居关键地位，本文依据“病机十九条”格式，将这种关系归纳为“诸痿弛纵皆属于阳明”。

1 “治痿独取阳明”之“阳明”当是指阳明系统

“阳明系统”这一概念起于20世纪80年代，肖德馨[2]从系统方法学角度探析六经的实质，提出人体是以六经为经纪，表里关联、内外相应的整体系统，其中“阳明”即是包含阳明经络、脏腑、形体、皮部、官窍的阳明系统。赵进喜[3]则侧重于阳明功能角度，提出阳明系统是人体脾胃及肠道通降、传导化物功能的概括。阳明系统功能的维持，依赖于脾胃和大小肠功能的发挥。其后多位学者运用阳明系统学说探讨疾病诊断[4]、体质[5]以及各系疾病（失眠、便秘、阳痿等）的治疗[6-8]。

“治痿独取阳明”始载于《素问·痿论》，“阳明”在此处应指阳明系统，包含脾、胃、阳明经脉。学者或从经络[1]，或从脾胃两脏[9]论“阳明”，但若要揭示“阳明”在五体痿中的关键地位，应该从阳明系统出发进行论述，这样才更符合治疗痿证“阳明”需要“独取”的特点。第一，四肢有力、筋骨强健、肌肉饱满与阳明系统各脏腑直接相关，其中，胃主受纳、腐熟水谷，脾脏则将水谷所化精微输布全身，滋养五体与四肢，这些流程并不是单一的胃腑或者阳明经脉能独立完成的，正如《素问·太阴阳明论》言：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”。第二，湿气困阻、饮食不节、思虑过度等也属于五体痿的病因[10]，脾胃调和则湿气不生、饮食得化、情志调畅，不能损伤四肢致痿。第三，脾胃居中为后天之本，能够滋养其余四脏，正如“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也”（《素问·玉机真藏论》），因此，脾胃消化水谷、布散精微功能正常，则五脏协调，五痿不生。第四，《素问·痿论》云：“宗筋主束骨而利机关也”，可见四肢运动与宗筋密切相关，而人身阴经阳经中有九脉会于宗筋[10]，阳明之脉为众经脉气血之本并主润宗筋，正如“阳明总宗筋之会……而阳明为之长”（《素问·痿论》），若阳明经气血充盛，众经脉与宗筋皆得以濡养，关节滑利、运动灵活，痿躄不生。因此，宗筋及数条经脉与五体痿的发生皆有关系，而由阳明经联结，并且阳明经能够输送脾胃产生的水谷精气滋养筋骨、四肢，阳明经在其中起到了纽带作用，这也是脾胃两脏不具备的功能。

因此，“治痿独取阳明”即治疗五体痿需要注重阳明系统，单独胃腑、脾胃两脏、阳明经脉都不能完成消化水谷、传输精气、协调五脏、联通经脉、滋润宗筋、充养五体的一系列任务，必须是整个“阳明系统”才能完成。由“治痿独取阳明”的治法推求病机，本文得出“诸痿弛纵皆属于阳明”的理论，指出五体痿的病机关键当为阳明系统。

2 阳明系统是五体痿形成的核心与纽带

2.1  邪气伤脾胃致痿

2.1.1  湿气伤脾胃致痿  《黄帝内经》虽然提及了风邪、寒邪、热邪致痿，但是对湿邪致痿的记载尤为多见，这是由于湿气四季皆有、无处不在，或天降雨水或居处潮湿都可能让湿气侵袭肌肉、浸渍筋骨，从而引发五体痿。而湿邪与脾胃五行皆归于土，同气相求，关系密切，若脾胃虚弱不能运化湿气，或本有湿气内停困脾，则外感湿气更易侵犯，故而脾气健运有助于防止外湿致痿。湿气可以单独伤人治痿，如《素问·痿论》认为肉痿即是湿气浸渍而成，“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿”。而风邪、热邪、寒邪也可以夹杂湿邪侵害人体作痿，《素问·六元正纪大论》云：“风湿交争……肌肉萎足痿”，即是风湿致痿;《素问·六元正纪大论》谓：“民病寒湿，发肌肉痿，足痿不收”，即是寒湿致痿;《素问·气交变大论》云：“暑雨数至……烦冤足痿清厥”，即是湿热致痿。诸种邪气乘脾胃虚弱伤人，否则停于肌表一散而去，不能深入筋、肉、骨骼致痿。

2.1.2  饮食伤脾胃致痿  饮食肥腻最能困遏脾胃之气，使水谷不能化气血滋养筋骨四肢，而反凝结作痰饮停滞于体内，痰浊有时又随经气游走停于筋骨而逐漸使四肢弛纵，《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也”。另外，脾开窍于口，五味偏嗜首先伤脾，次伤五脏，波及五体，味过于辛酸，则肝脾皆伤，进而损伤经筋，如“酸伤筋”（《素问·五运行大论》），“味过于辛，筋脉沮弛”（《素问·生气通天论》），筋脉损伤松弛，五体痿渐成。

2.1.3  思虑伤脾胃致痿  思虑过度则伤脾，脾气衰弱，不思饮食，水谷精气匮乏，四肢不得滋养，痿证渐生。思虑过度致痿的原因是多个方面的。第一，忧伤虽为肺主，但是需要借助思考才能形成，所以和脾也关系密切，俗语常言“无忧无虑”，将忧愁与思虑并提，脾思不畅作忧可以致痿，如《灵枢·本神》所言“脾忧愁而不解则伤意，意伤则悗乱，四支不举”。第二，意淫引发脾思过多，所求不得，也是筋痿的原因之一，如《素问·痿论》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。第三，无忧无虑的富贵人生活水平的下滑也会引发愁思，进而引起五体痿，如《素问·疏五过论》言：“始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛”。

2.2  脾胃内虚，五体痿由生

五脏皆能致痿，而脾胃为核心。邪热损伤五脏正气作痿是五体痿发生的根本原因，而脾胃居中为后天之本，其余四脏分居四旁，皆受其精微才能得以滋养，因此，脾在五脏精气蓄积之中起到核心作用。故而脾脏虚弱则五脏皆虚，其余四脏虚损致痿或多或少都和中央脾胃有关。脾胃病直接引发了肉痿，《素问·痿论》言：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿”，又间接引发其余4种痿证，因此，脾胃在五体痿形成中扮演核心角色。

2.2.1  脾胃伤则肺伤，痿躄易成  《素问·痿论》云：“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”王中琳[10]说《素问·痿论》虽又有心气热之脉痿，肝气热之筋痿，脾气热之肉痿，以及肾气热之骨痿，但五脏气热诸痿与“肺热叶焦”实有不可分割的关系。由于肺与诸痿皆有关，故不曰“皮痿”而谓痿躄。虽然五体痿不当以肺热叶焦为病机核心，但是可以作为影响因素之一。肺热叶焦作痿机制有三。第一，《素问·阴阳应象大论》言：“壮火食气”，肺热叶焦，肺气损伤，难以发挥助心行血的能力，气为血之帅，肺气虚弱血行无力，运行不畅，难以布散至四肢，因此，四肢筋脈失养。第二，肺主宣发与肃降，将脾胃运化的水谷精微布散全身，远达四肢，正如“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），热伤肺气，肺气难以布散精微，四肢与筋肉不得充养。第三，热伤肺津，炼液成痰，痰阻关节经筋，并影响津液的生成输布，以至于筋骨失养。因此，肺热叶焦成痿的核心在于肺之气津两伤、痰湿阻滞、血行不畅。脾胃与肺之气津密切相关，脾伤往往波及至肺为痿。其一，若脾气受损，常可导致肺气不足，即土病及金;其二，脾失健运，津液代谢障碍，水液停滞，则聚而生痰成饮，多影响肺的宣发和肃降。脾肺气津亏虚，复加痰湿阻滞气机，则四肢不能得精微充养，久成痿躄。

2.2.2  脾胃伤则肾伤，骨痿易成  《素问·痿论》曰：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”肾中火热伤精耗髓，骨失濡养则腰脊酸痛，渐渐成痿。骨痿发病以肾气热为直接原因，以骨枯髓减为根本原因，而脾胃后天运化所得精微对肾中骨髓具有补养作用。《鸡峰普济方·卷十二·大效厚朴煎元》载：“孙兆云补肾不若补脾”，认为脾为后天之本，气血精津生化之源。肾要靠脾供养，才能充盛。脾失健运，化生气血不足，则肾亦不能受五脏六腑之精而藏之，可致肾中精亏髓乏，而见腰酸膝软、骨痿无力。

2.2.3  脾胃伤则肝伤，筋痿易成  《素问·痿论》云：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”肝主藏血，肝脏对血液有贮藏与疏泄作用，肝血藏泄有度则四肢筋膜皆受滋养，手足运动灵活且有力，正如“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”（《素问·五藏生成》）。若肝气热，则能内耗阴血，筋膜不得滋润而挛急，筋痿由生。筋痿以肝气热为直接原因，以肝血虚为根本原因。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”脾胃对肝血具有滋养作用，肝血足则筋膜得润。若脾气健运，生血有源，则肝有所藏，经筋得养;若脾气虚弱，生血无源，或脾不统血，失血过多，均可致肝血不足，进而引发筋痿挛急。另外，脾胃对经筋具有直接的补养作用，若脾胃不能消化水谷、布散精微，则经筋无所充养，如“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”（《素问·太阴阳明论》），可渐发筋痿。

2.2.4  脾胃伤则心伤，脉痿易成  《素问·痿论》曰：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”心气热伤阴耗血，气上血随，下肢难以获得营血滋养，渐成脉痿。脉痿以心气热为直接原因，以血虚为根本原因。脾胃健运能够滋养心血，进而滋养脉道。胃主受纳腐熟水谷，化生水谷精微，而水谷精微是生成血液的主要物质基础。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”脾主运化，精微物质经由脾的运化之力上输心肺，再经心阳温煦便能化赤为血，如《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。若脾胃健运，则心血有源，脉道充盈，下肢筋骨得血濡养，脉痿不生;若脾胃亏虚，下肢筋骨无血滋养，故而弛纵难行，脉痿由生。

2.3  阳明经脉损伤，纽带作用削弱，五体痿由生

五体痿有不同的成因，而表现相同点，即肢体筋脉软弱无力，行动迟缓，皆因宗筋弛纵，而根在于阳明，因此，五体痿的发生不离阳明经。《素问·痿论》曰：“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺，筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣”，可见五体痿阳明经病有虚实之别，若阳明经虚，则宗筋不能受其濡养，若阳明经气不通，则脾胃水谷之精气不得借阳明之道外达，宗筋同样不能得到滋养，都会引起筋纵、肢体无力，五体痿由生。

3 结语

从系统论出发认识“治痿独取阳明”，将脾、胃、阳明经脉综合考虑，指出此处“阳明”当指“阳明系统”，而非单一脏腑或者经脉。无论是五脏精气亏虚致痿还是外感内伤邪气有余致痿，皆与阳明系统运化、传导的功能息息相关。另外，在认识五体痿时，“阳明系统”的内涵还有望延展，如脾主肌肉，骨骼受到来自肌肉的力学刺激而改变其结构，肌肉量减少的同时骨骼的力学刺激也减少了，进而引发骨质疏松症[11]（该病多作骨痿论治）;大小肠为胃之下游，居于其中的肠道菌群及其代谢物可通过调整免疫系统进而促进破骨细胞的产生，引发骨吸收的增加，导致骨质疏松症[12]。肌肉、大小肠等具有鲜明“阳明标签”的因素是否与五体痿相关，关联度如何，也值得深入探讨。“独取阳明”之说也不当偏执，而要根据痿证不同病种的发病机制，权衡补泻，判定虚实，考虑药象功能和药理作用进行辨治[13]。

参考文献

[1] 鞠申丹，宗  蕾.从“治痿独取阳明”谈痿证的针灸治疗[J].中国针灸，2015，35（9）：956-959.

[2] 肖德馨.《伤寒论》的方法论研究[J].新中医，1983，15（2）：24-28.

[3] 赵进喜.《伤寒论》“六经钤百病”探识[J].中医药学刊，2005，23（2）：210-211，226.

[4] 潘禹硕，谷  松，李令康，等.广义六经辨证理论体系提出与研究[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（7）：107-110.

[5] 王  昀，赵进喜.对《伤寒论》少阴急下三证的体质学认识[J].环球中医药，2014，7（9）：734-736.

[6] 张一心，宫洪涛.从六经系统浅谈失眠的病机[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（9）：57-59.

[7] 刁人政.从症状和病机特点探讨阳明病的实质[J].江苏中医药，2014，46（9）：4-6.

[8] 胡小利，陈绩锐，马  丽，等.结合现代生理学探讨《黄帝内经》中阳明与阳痿的关系[J].时珍国医国药，2014，25（6）：1454-1455.

[9] 李炳茂.《黄帝内经》治疗痿证思想探讨[J].中医杂志，2011，52（3）：186-188.

[10] 王中琳.《内经》痿证理论钩玄[J].中国中医基础医学杂志，2010，16（8）：648-649.

[11] 李双蕾，蒋云霞.从“骨肉不相亲”理论浅谈少肌症与骨质疏松症的关系[J].北京中医药，2016，35（6）：526-528.

[12] CHARLES J F，  ERMANN J， ALIPRANTIS A O. The intestinal microbiome and skeletal fitness： Connecting bugs and bones[J]. Clinical Immunology， 2015， 159（2）： 163-169.

[13] 周德生，谭惠中.基于五体理论辨治痿病——中医脑病理论与临床实证研究（一）[J].湖南中医药大学学报，2019，39（1）：6-10.