基于阴疽理论治愈肺泡蛋白沉积症1例❋

宋圆英， 胡馨予， 李露露， 卢 云

(1.成都中医药大学，成都 610075；2.成都中医药大学附属医院， 成都 610075)

肺泡蛋白沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)是一类以肺泡及终末呼吸性细支气管内异常沉积肺泡表面活性物质(90%脂质及10%蛋白组成[1，2])为特征的间质性肺疾病，临床表现缺乏特异性，进行性呼吸困难、咳嗽、咳痰是最常见的症状[3]，且该病起病隐匿，患病率低，故误诊、漏诊率较高。PAP可发生于各年龄段，多发于30～50岁的男性吸烟者[4]。目前国内外西医治疗PAP的主要有效手段为全肺灌洗(WLL)、吸入/皮下GM-CSF，但多数患者只能改善症状不能治愈疾病。且无论是WLL 或GM-CSF治疗，关于具体适应症、具体操作、剂量等都还未形成标准的临床指南或共识，故PAP治疗亟待更多的研究。

阴疽是一类以虚寒证为主的阴性疮疡疾病总称，以寒、虚、痰、瘀为主要临床表现[5]，病因主要是阳虚或气血不足，病机则为寒痰凝结，气血瘀滞，痹阻于筋骨、肌肉、脏腑，其病程长，病情缠绵难愈。现代医家基于对阴疽理论的进一步认识以及“异病同治”的临证准则，凡一切以寒、虚、痰、瘀为主要临床表现，辨证属寒痰凝结、气血瘀滞的疾病皆可从阴疽论治，如呼吸、肿瘤、乳腺、骨科、皮肤、风湿免疫等各类疾病[5，6]。我们据此理论治疗肺泡蛋白沉积症1例，现报告如下。

1 病例资料

患者男性，46岁，2013年10月曾因反复咳嗽、咳痰3+月就诊于四川大学华西医院。患者主诉咳嗽、咳黄白色黏痰，活动后气促，左下侧胸部胀闷，全身乏力。既往体健，有乙肝(小三阳)病史，吸烟20+年，每日20支。查体示双肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。2013年7月于华西医院行胸部CT示，左肺上叶及下叶磨玻璃样影，伴轻度支气管扩张，与旧片对比部分病灶吸收，纵隔淋巴结增大，心包少量积液。入院检查行纤维支气管镜检查及肺泡灌洗，病理报告示<左上叶舌支开口>黏膜慢性炎，平滑肌增生，未见肿瘤及结核，PAS及AB染色均阳性蛋白样物，符合肺泡蛋白沉积症的病理学改变。诊断肺泡蛋白沉积症(由于患者关于接触粉尘等病史自诉不清，且血清GM-CSF抗体检测尚未广泛普及，故不能明确诊断PAP类型)，给予GM-CSF皮下注射、雾化吸入、抗感染治疗，好转后出院。诊断为PAP后1+年以来，患者咳嗽进行性加重，咳乳白色痰液，下午、夜间加重，伴口唇发绀、阵发性呼吸困难。2015年4月9日患者来我院就诊：入院症见呛咳，咳乳白色痰，痰如橡皮韧性大，弹性好，呈海石花样铸形痰液。阵发性呼吸困难，下午、夜间加重，卧位明显，伴口唇紫绀，畏寒肢冷，左侧胸闷，乏力，舌淡红，苔白厚滑，脉沉缓无力。2015年1月27日复诊：胸部CT示左肺磨玻璃密度影，与旧片对比病灶明显增加。西医诊断PAP，中医诊断肺阴疽，辨证属阳气内虚，痰瘀交阻，治宜温阳内托，活血除痰。方剂以阳和汤合透脓散加味，送服控涎丹。处方：麻黄20 g，熟地黄30 g，制南星20 g，炮附片30 g(先煎1 h)，炮姜20 g，川芎30 g，红花15 g，生黄芪30 g，皂角刺30 g，法半夏20 g，土鳖虫20 g，炮甲珠10 g(冲服)，巴戟天20 g，鹿角30 g，炙甘草15 g，3剂水煎服，每2 d 1剂饭后服，每日3次，每次150 mL。控涎丹：甘遂、大戟、白芥子等分为末，炼蜜为丸，每丸1 g，每日晨起饭后姜汤送服1丸，此方峻猛有毒，对肝功损害较大，密切关注肝功能3剂后患者咳嗽、胸闷减轻，痰量减少，继续予以原方治疗。

2个月后患者咳嗽、咯痰明显好转，但全身乏力加重，立即检查肝功，转氨酶稍升高，且患者其余症状控制良好，故停服控涎丹，继续给予汤药治疗。

2015 年 7 月 17日就诊：患者咳嗽明显减轻，痰液量明显减少，1周咳乳白色痰液 2～3 次，呼吸困难减轻，无胸闷乏力，复查胸部 CT示左肺磨玻璃密度影，与旧片对比病灶明显吸收。效不更方，继续给予汤药治疗，每月门诊随访，定期复查。

2016年1月29日就诊：患者症状明显减轻，偶有咳痰，无呼吸困难，复查胸部CT示左肺磨玻璃密度影，双肺散在小结节，与2015年7月17日旧片对比病灶增加。继续给予前方汤药治疗，定期复查，密切关注病情变化。

2017年1月16日就诊：患者病情平稳，偶有咳痰，复查CT示左肺磨玻璃密度影，双肺散在小结节，与2016年1月29日旧片对比病灶范围缩小，继续给予汤药治疗。

2018年4月7日就诊：患者临床症状轻微，复查CT示左肺及右肺上叶磨玻璃密度影，以左肺下叶为著；双肺散在小结节，与2017年1月16旧片对比双肺磨玻璃影明显增多，其余无明显变化，继续给予汤药治疗。

2020年3月25日就诊：患者无咳嗽咳痰，无胸闷呼吸困难等不适，复查胸部CT示左肺上叶及双肺下叶少许炎症。与2018年4月7日CT片对比双肺大片磨玻璃影已吸收，病灶已吸收说明患者已治愈。

图1 2015年1月27日中医治疗前胸部CT检查示：左肺磨玻璃密度影

图2 2015年7月17日中医治疗后胸部CT检查示：病灶明显吸收

图3 2017年1月16日胸部CT检查示：病灶范围缩小

图4 2020年3月25日胸部CT检查示：双肺大片磨玻璃影已吸收

2 讨论

笔者基于中国知网数据库，检索出数据库中除去重复报道采用中医、中西医结合治疗 PAP 文献共11篇，其中10例患者中医辨证皆与痰浊相关，治疗均从痰论治，用药上每例处方均有活血药与除痰药[7-16]，其余1例因患者咳痰少，以胸闷胀不适、活动后气促为主，处于疾病早期，故治疗从气虚瘀毒论治[17]，说明基于对PAP的中医普遍共识，此病与痰浊密切相关，结合现代医学检查从CT表现和纤维支气管镜镜下所见，可见磷脂蛋白样物质堆积、填充在肺泡腔及终末呼吸性细支气管，即中医内生“浊邪”，造成肺部气血运行闭阻，而肺灌洗液为乳液或淡黄色黏稠液体，符合中医“痰浊”范畴，且痰阻肺中经络，则气血运行不畅，血停为瘀，痰瘀互结，阴邪内生，病久阳气亏虚，寒化凝结发为本病。痰浊必由阳亏，瘀血必兼气滞，瘀血痰浊与阳虚气滞互为因果，故PAP病机为阳气亏虚，阴痰内生，气血瘀滞，痹阻于肺，辨证为阳气内虚，痰瘀交阻。

阴疽是一类以虚寒证为主的阴性疮疡疾病的总称，病因主要是阳虚或气血不足，病机则为寒痰凝结，气血瘀滞，痹阻于筋骨、肌肉、脏腑，所以该病病机亦符合中医“阴疽”范畴。《诸病源候论》云:“夫疽者，五脏不调所生也。[18]”《扁鹊心书》云: “(阴疽) 疽疮本于肾虚，为阴所着，寒邪滞经……其法必大补肾气，壮阳消阴，土得阳气，自生肌肉，则元气周流不侵骨髓矣。[19]”对阴疽的认识，最具代表性的是清代医家王维德，其言“痈有火毒之滞，疽有寒痰之凝”[20]，还创造了一系列治疗阴疽的经典方剂，如阳和汤、小金丹、犀黄丸等。“百病多由痰作祟”“怪病多痰”，痰无处不在，故阴疽无处不生，流注于全身，且与血瘀寒凝、痰凝气阻有关，治疗中以祛痰化瘀通络为主，兼用补托。

治疗上，PAP患者病情不断加重的原因在于肺泡内蛋白样物质的持续积聚与清除障碍，因此治疗PAP的关键在于促进痰液排出，保持呼吸道通畅，恢复肺通调水道功能。因其痰黏稠如橡胶不易咯出，故本病也符合中医“顽痰”“老痰”“胶痰”范畴。痰为阴邪非温不化，阴疽治疗以消为贵，故治疗宜温阳内托，活血除痰，即中医“扶正祛邪”理论，选方阳和汤合透脓散加味，送服控涎丹。阳和汤出自《外科证治全生集》，功效温阳补血，散寒通滞，是治疗阴疽的代表方剂。本方中麻黄、炮姜温化寒痰，导邪外出；熟地黄滋补阴血，使阳气生化有源，易鹿角胶为鹿角，取其补肾壮阳消阴之功效。透脓散出自《外科正宗》，功效托里透毒，主治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破。痰饮之邪壅聚于肺，如肺之阴疽，透脓散促进痰液排出。方中黄芪益气升阳，托毒外泄，川芎活血通络，穿山甲、皂刺通络化痰透脓。控涎丹出自《三因极一病证方论》，功效攻逐痰饮。《本草纲目》言：“控涎丹乃治痰之本……唯善用者能收奇功也。[21]”甘遂、大戟皆为攻逐痰饮之专药，白芥子温肺豁痰，利气散结，通络止痛，善祛皮里膜外之痰气，三药合用专治伏于胸膈上下之痰饮。土鳖虫、红花活血破血；制南星专治顽痰咳嗽；炮附片、巴戟天佐助阳和汤、透脓散温阳化痰、托里通滞。

另外，在运用阳和汤合透脓散加味治疗PAP过程中，方中含附片、半夏属中药十八反配伍禁忌范畴，且半夏、附片用量较大，但中药十八反的临床应用早在汉·张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中就有记载，历代医籍、医案医话、文献报道以及临床实践中,十八反药对的配伍应用也从未停止过。在古代医案和现代名医的手中,常用以治疗危重病证和疑难杂病，亦有学者通过相关研究证实，个别十八反药对配伍具有一定的合理性和科学性[22-25]。有调查表明,附子与半夏的配伍使用几乎占反药同方配伍的一半[26], 而二者临床配伍的使用最早见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》：“腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之”[27]。1项关于含附子-半夏温阳化痰汤对多囊卵巢综合征(PCOS)大鼠的毒性研究中，分别对正常大鼠给予温阳化痰汤干预，对PCOS模型大鼠给予温阳化痰汤或附子-半夏合煎液干预,给药4周后检测各组大鼠肝肾功，观察主要脏器心脏、肝脏和肾脏的形态学变化。结果发现，附子-半夏反药组合可严重损伤PCOS大鼠的脏器组织,但在复方中经配伍后对脏器的损害程度明显减弱；温阳化痰汤对正常大鼠的脏器组织可造成明显损伤,但可缓解PCOS大鼠各脏器组织的病理变化;组织病理学的结果与血液生化指标的检测结果基本一致，说明中药毒性在生理和病理状态下的动物中表现出较大差异,且附子-半夏同用在复方中经配伍后其毒性会降低，经合理炮制煎煮也可减轻毒性[28]。控涎丹虽有毒但用量小、时间短，本例治疗期间时刻监测患者临床症状、肝功情况，且患者属于中年人且体格壮实，故使用阳和汤合透脓散加味并送服控涎丹治疗PAP，效果显著且未对病人造成明显毒副作用。正如明代著名医家张景岳在注释《素问·六元正纪大论篇》中提到“有病则病受之”[29]，无论是附子-半夏相反配伍，还是使用有毒之控涎丹，药对其证不仅无毒性反应且反有奇效。历代善医者均有使用毒药、反药组方治疗疑难杂症、沉疴痼疾的先例，如果囿于“十八反”“毒药”禁忌,必然顾此失彼,贻误病情。

3 小结

PAP病情变化复杂，可自行缓解或因进行性呼吸衰竭或感染而死亡。虽然早期的队列观察显示，25%～30%的患者会自发缓解，但最近的研究只观察到7%～8%的患者会自行缓解[4,30，31]。目前尚无已知的可靠临床特征可以预测哪些患者会有自发缓解，且西医缺乏有效的治疗方式。虽然使用阳和汤合透脓散送服控涎丹仅治愈1例PAP患者，且用药含有毒、配伍禁忌之品，但在临证思维胆大心细，药对其证，传承创新，西学中用，治疗以从痰浊瘀血论治为基础，再根据患者个人体质辨识阳虚、痰浊和瘀血的偏重，随证加减，由此可见此方有进一步深入研究价值。