7 655份归档病历缺陷统计分析及质控效果评价

张兵

射阳县人民医院医务科，江苏盐城 224300

病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历的重要性毋容置疑，不仅是对患者整个诊疗过程的总结，也是反映疾病规律及处理医疗纠纷的重要参考依据。所以病历质量的好与坏，不仅能反映医院学术水平、管理水平的差距，更能体现医务人员业务能力的高低。《江苏省医疗质量管理实施办法》第二十一条规定：医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历全程质量监控、评价、反馈制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。此条规定充分体现了病历质量控制环节的重要性[1-2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对该院2015—2020年每月随机抽查150份左右涉及到各个专科的归档病历，共计7 655份进行缺陷总结和分析。

1.2 质控方法

把江苏省卫生健康委员会修订的《病历书写规范（第2版）》中制定的《江苏省住院病历质量评定标准》（以下简称《评定标准》）作为评分标准。《评定标准》包括7个部分80个条款，对每份病历进行逐项检查。最后病历被评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同丙级病历（即不合格病历）。住院病历发生18项重度缺陷任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不能终止检查，仍需按标准逐项检查；……