老年肺部感染患者病原菌耐药性及凝血、纤维溶解指标变化

郑运周，侯天文，张会峰，高 鹏，米明强，李亚娟，宋静静

流行病学调查显示，肺部感染在所有死亡原因中排名第3位，且因肺部感染导致的死亡患者中60岁以上老年人占50%以上[1]。近年，临床上老年患者逐渐增多，且老年患者多有基础疾病，而侵入性操作和慢性阻塞性肺疾病等均是诱发老年人肺部感染的重要因素[2-3]。随着广谱抗菌药物的使用增多，老年肺部感染的病原菌种类出现变化，耐药菌逐渐增多，甚至出现多重耐药现象，造成老年肺部感染患者出现住院时间延长、预后不良[4-5]。有研究报道老年肺部感染患者易出现凝血指标异常[6]。本研究对在解放军联勤保障部队第九八〇(白求恩国际和平)医院住院的老年肺部感染410例的临床资料进行回顾性分析，了解其病原菌分布、耐药性及凝血、纤维溶解指标变化，以期为老年肺部感染临床诊疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月—2020年10月在解放军联勤保障部队第九八〇(白求恩国际和平)医院住院符合纳入及排除标准的老年肺部感染410例，男219例，女191例；年龄60～103岁，中位年龄78岁。根据痰培养结果将老年肺部感染410例中细菌感染35例作为细菌组，真菌感染14例作为真菌组。细菌组男18例，女17例；年龄60～97岁，中位年龄77岁。真菌组男7例，女7例；年龄60～96岁，中位年龄78岁。另选取同期在该院进行体检的老年健康体检者40例作为对照组，男20例，女20例；年龄60～100岁，中位年龄77岁。3组性别和年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准:①年龄≥60岁；②符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[7]中肺部感染诊断标准；③患者和(或)其家属签署相关知情同意书。排除标准：①严重心、肝和肾功能异常者；②恶性肿瘤者；③自身免疫性疾病者。

1.3研究方法 收集入选者临床资料，包括性别、年龄、痰培养结果、药敏试验结果及凝血、纤维溶解指标，凝血和纤维溶解指标包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)、血小板(PLT)、血小板压积(PCT)、血小板平均体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)、大血小板数量(PLC)和大血小板比率(P-LCR)。分析老年肺部感染患者病原菌分布、构成比及耐药性，比较细菌组、真菌组和对照组凝血和纤维溶解指标。

1.4检测方法 痰标本的采集、接种、分离和培养按照《全国临床检验操作规程》[8]中的相应方法进行,检测仪器为珠海美华医疗科技有限公司MA120微生物鉴定药敏分析系统，质量控制菌株购自卫生部临床检验中心，药敏试验结果参照美国临床实验室标准化委员会2017年标准进行判定[9]。细菌组和真菌组住院后第2天清晨采集痰标本和空腹静脉血4 ml，对照组体检当日采集空腹静脉血4 ml。使用沃芬TOP-700全自动血凝分析仪凝血专用管静脉采血后分离血浆检测PT、APTT、FIB、TT、ATⅢ、D-D和FDP；使用Sysmex XN-1000全自动血液分析仪乙二胺四乙酸二钾抗凝测定静脉血PLT、PCT、MPV、PDW、PLC和P-LCR。所有操作均严格按照标准作业程序文件进行。

2 结果

2.1老年肺部感染患者病原菌分布和构成比 老年肺部感染410例中267例检出病原菌，检出率65.12%；共检出病原菌428株，其中革兰阴性菌321株(75.00%，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和黏质沙雷菌为主)，革兰阳性菌24株(5.61%，以金黄色葡萄球菌为主)，真菌83株(19.39%，以白色念珠菌为主)，见表1。

表1 老年肺部感染410例病原菌分布和构成比

2.2老年肺部感染患者革兰阴性菌耐药率 老年肺部感染患者肺炎克雷伯菌耐药率从高到低依次是阿莫西林-克拉维酸钾(60.00%)、氨苄西林钠-舒巴坦钠(52.86%)和头孢唑啉钠(51.43%)等，铜绿假单胞菌耐药率从高到低依次是替卡西林钠-克拉维酸钾(29.82%)、哌拉西林钠(28.07%)和庆大霉素(24.56%)等,嗜麦芽寡养单胞菌耐药率从高到低依次是头孢他啶(81.40%)、氯霉素(39.53%)和左氧氟沙星(32.56%)等，黏质沙雷菌耐药率从高到低依次是头孢噻肟(76.19%)、莫西沙星(73.81%)和庆大霉素(71.43%)等，见表2。

表2 老年肺部感染410例主要感染革兰阴性菌对抗菌药物耐药情况

2.3老年肺部感染患者革兰阳性菌和真菌耐药率 老年肺部感染患者金黄色葡萄球菌耐药率从高到低依次是青霉素(100.00%)、红霉素(60.00%)、克拉霉素(60.00%)和阿奇霉素(60.00%)等，白色念珠菌耐药率从高到低依次是卡泊芬净(21.82%)、伊曲康唑(16.36%)和氟康唑(9.09%)，见表3和表4。

表3 老年肺部感染410例感染金黄色葡萄球菌15株对抗菌药物耐药情况

表4 老年肺部感染410例感染白色念珠菌55株对抗菌药物耐药情况

2.4细菌组、真菌组和对照组凝血及纤维溶解指标比较 3组PT、APTT、FIB、ATⅢ、D-D、FDP、PLT和PCT总体比较差异有统计学意义(P<0.01)。细菌组和真菌组PT、APTT、FIB、D-D和FDP长于或高于对照组，ATⅢ低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；细菌组和真菌组PT、APTT、FIB、ATⅢ、D-D和FDP比较差异无统计学意义(P>0.05)。细菌组PLT和PCT高于真菌组和对照组，真菌组PLT和PCT低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表5。

表5 不同病原菌老年肺部感染患者和老年健康体检者3组凝血和纤维溶解指标比较

3 讨论

肺部感染在老年患者中属于常见疾病，也是导致老年人死亡的常见原因。有文献报道，肺部感染患者随着年龄增长各器官功能衰退日益严重，病死率呈上升趋势[10-12]。老年肺部感染症状常不明显，增加了临床诊断难度[13]，故实验室检查对老年肺部感染的诊断和治疗具有重要意义。广谱抗菌药物的大量不规范使用可引起严重细菌耐药，增加老年肺部感染临床治疗难度，降低治愈率。对老年肺部感染患者进行痰培养和药敏试验可指导抗菌药物使用，减少耐药菌产生，提高治愈率。老年肺部感染易导致自身凝血功能紊乱，进而形成血栓，故定期检测凝血和纤维溶解指标可早期进行药物干预，防止病情恶化。

本研究结果显示，老年肺部感染的主要病原菌是革兰阴性菌，占全部感染病原菌的75.00%，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和黏质沙雷菌为主，革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌为主,真菌感染以白色念珠菌为主，与以往研究报道结果[14]相一致。

本研究结果显示，老年肺部感染患者感染肺炎克雷伯菌耐药率较高的药物是阿莫西林-克拉维酸钾、氨苄西林钠-舒巴坦钠和头孢唑啉钠，敏感的药物是亚胺培南、美罗培南、厄他培南和替加环素，对其余抗菌药物也具有一定耐药性；铜绿假单胞菌耐药率较高的药物是替卡西林钠-克拉维酸钾、哌拉西林钠和庆大霉素，敏感的药物是阿米卡星、多黏菌素E和多黏菌素B，对其余抗菌药物均具有一定耐药性；嗜麦芽寡养单胞菌耐药率较高的药物是头孢他啶、氯霉素和左氧氟沙星，敏感的药物是复方磺胺甲口恶唑和米诺环素，黏质沙雷菌耐药率较高的药物是头孢噻肟、莫西沙星和庆大霉素，敏感的药物是哌拉西林钠-他唑巴坦钠、头孢哌酮钠-舒巴坦钠和头孢他啶等。金黄色葡萄球菌耐药率较高的药物是青霉素、红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，敏感的药物是多西环素和万古霉素等；白色念珠菌耐药率从高到低的药物依次是卡泊芬净、伊曲康唑和氟康唑，对氟胞嘧啶、两性霉素B和伏立康唑较敏感。对老年肺部感染患者临床治疗中选择抗菌药物时应关注药敏试验结果，及时调整用药。

本研究结果显示，细菌组和真菌组PT、APTT、FIB、D-D和FDP长于或高于对照组，ATⅢ低于对照组，差异有统计学意义。D-D是纤维蛋白的降解产物，机体高凝状态或有血栓形成时升高[15-17]；FDP为纤维蛋白水解后的产物，其升高提示纤维溶解激活[18-20]。老年肺部感染患者PT、APTT、FIB、D-D和FDP延长或升高，ATⅢ降低提示机体有凝血功能紊乱，故临床上对此类患者应注意凝血和纤维溶解指标变化，防止机体血栓形成。本研究结果显示，细菌组PLT和PCT高于真菌组和对照组，差异有统计学意义。分析其原因可能与细菌感染早期活化PLT，使PLT参与免疫反应有关，是机体的一种应激反应[21]。本研究结果显示，真菌组PLT和PCT低于对照组，差异有统计学意义。分析其原因如下：①真菌感染可诱导机体产生PLT抗体，减少PLT数量[22]；②骨髓巨核细胞胞体在真菌感染时增大、有空泡且产PLT功能降低等,影响PLT生成[23]。老年肺部感染时如患者PLT和PCT高于同年龄段健康人，提示细菌感染可能性大；如患者PLT和PCT低于同年龄段健康人，提示真菌感染可能性大。因此，临床上对老年肺部感染患者当无法行痰培养时，可通过PLT和PCT对感染病原菌进行初步判断，以指导用药。

综上所述，老年肺部感染患者主要病原菌为革兰阴性菌，以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌和黏质沙雷菌居多，革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为主，真菌中以白色念珠菌为主，临床应结合药敏试验结果合理选用抗生素。老年肺部感染患者若出现凝血和纤维溶解指标异常，应早期采取干预措施。