尺侧副韧带前束与尺骨冠突关系的解剖学研究

辛建海，田宝忠，王大麟

(1.北华大学附属医院，吉林 吉林 132011；2.吉林医药学院附属医院，吉林 吉林 132013)

肘关节为人体内在结构最复杂且最稳定的关节之一[1]，为保证其稳定性，必须同时满足骨结构和软组织结构两个重要的组成部分不被破坏.保持骨结构完整的重要意义固然重要，但从生物力学角度分析肘关节尺侧副韧带在维持肘关节稳定性中的作用也不容忽视，目前已有研究[2]表明：在维持肘关节的外翻稳定性中，抵抗肘关节外翻应力作用尺侧副韧带明显强于桡骨头.从解剖构成分析，肘关节尺侧副韧带复合体由前束、后束、斜束组成，尺侧副韧带前束作为维持肘关节稳定性的因素之一，其在抵抗肘关节外翻应力中所起到的作用明显高于其他两束[3-4].研究[5-6]表明：前束作用强度明显高于后束和斜束，致使前束在尺侧副韧带损伤中发生的概率明显高于其他两束，约占所有尺侧副韧带损伤患者的93%，因此，临床关于尺侧副韧带损伤的疾病大部分指其前束，故对前束尺侧副韧带的研究最为关键.

尺侧副韧带损伤分为两类，一类以单纯的尺侧副韧带损伤的软组织形式存在，另一类以其合并肘部复合性损伤形式存在.临床上第一类所占比率相对较低，此类损伤多发生于运动员尤其是投掷运动员和棒球运动员.自1996年HOTCHKISS R N[7]首次提出肘关节“恐怖三联征”的概念后，其定义不断被修改及完善，现临床公认的肘关节“恐怖三联征”是指尺骨冠突骨折、桡骨头骨折及外侧副韧带损伤同时伴有肘关节后脱位，此外，还可能存在肘关节尺侧副韧带损伤、屈肌和伸肌总腱起点撕裂，旋前圆肌起点、肱肌挫伤及滑车切迹等软骨损伤，尺侧副韧带损伤常合并肘关节复合伤.

肘关节“恐怖三联征”中除尺桡骨骨折损伤的诊断外，软组织尤其是有无尺侧副韧带损伤的诊断主要依靠术前体格检查、影像学辅助检查、术中检查肘关节的稳定性作出判断，但由于肘关节“恐怖三联征”患者肘部疼痛剧烈，导致配合术前查体满意度明显降低，CT、MRI、肘关节镜等辅助检查对于判断有无肘关节尺侧韧带损伤具有一定的意义，但目前上述辅助检查对尺侧副韧带损伤诊断的正确率尚存在争议，也就是说针对肘关节而言，目前临床上对于可用来提供诊断依据的辅助检查没有任何一项可以成为诊断尺侧副韧带有无损伤的金标准.因此，本研究随机选取40例国人肘关节“骨-韧带”标本，对尺侧副韧带前束和尺骨冠突二者的解剖关系进行分析研究，以探讨其在诊断尺侧副韧带损伤中的价值.

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取国人40例防腐处理的成人肘关节“骨-韧带”标本(北华大学基础医学院及吉林医药学院解剖学教研室提供)，其中，男24例，女16例.所选肘关节“骨-韧带”标本均无畸形及退行性改变，尺骨冠突骨质连续，尺骨冠突前内侧面分布的尺侧副韧带前束止点完整且无任何损伤.将标本依次标记，便于后续实验数据的采集和统计分析.

1.2 实验器材

测量工具：游标卡尺，量程150 mm，精度0.02 mm(上海恒胜量具责任有限公司)；直尺，量程40 cm，精度1 mm(南昌航天现代科教仪器责任有限公司)；1 600万像素数码照相机(Canon Power Shot A4000 IS，日本).

1.3 实验方法

1.3.1 尸体标本的选取与解剖

将已标记的标本按顺序逐一放置于解剖操作台上，选取“骨-韧带”标本，剔除以腕关节为起始点至肘关节上10 cm范围内的皮肤、 皮下组织、肱骨及尺桡骨上的肌肉、血管、神经等组织，保证尺侧副韧带前束止点分布在尺骨冠突内侧面解剖结构的完整，保证尺骨冠突头部至基底部和滑车切迹充分显露.

1.3.2 解剖学参数的测量

将肘关节置于中立位，屈曲角度为90°.在尺骨冠状突尖标记A点，尺侧副韧带前束止点分布在尺骨冠突前内侧面的最高点标记为B点，最低点标记为C点.经尺骨冠突尖A点与滑车切迹最低点沿尺骨长轴向两端延长线(基线)垂直连线的交点标记为E点，经C点与基线垂直连线的交点标记为F点，经B点与基线垂直连线的交点标记为D点(见图1).A、E连线距离为尺骨冠突高度(a)，1/2AE的距离为尺骨冠突1/2高度(b)，C、F连线的距离为前束止点最低点至基线的垂直高度(c)，B、D连线的距离为前束止点最高点至基线的垂直高度(d).

图1 测量数据标记各点 Fig.1 Each marking point for measurement

用游标卡尺分别测量并记录尺骨冠突高度(a)(见图2)、尺侧副韧带前束止点最低点至基线的垂直高度(c)(见图3)、尺侧副韧带前束止点最高点至基线的垂直高度(d)(见图4).

图2 测量尺骨冠突高度 Fig.2 Measurement of the height of the ulnar coronoid process

图3 测量前束止点最低点至基线的垂直距离 Fig.3 Measurement of vertical distance from the lowest point of the toe stop point to the baseline

图4 测量前束止点最高点至基线的垂直距离Fig.4 Measurement of vertical distance from the high- est point of the toe stop point to the baseline

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 尺侧副韧带前束止点不同位置的分布

第1类：尺侧副韧带前束止点的最低点位于尺骨冠突1/2高度处以上，本组9例(22.50%)(见图5)；第2类：尺侧副韧带前束止点的最高点位于尺骨冠突1/2高度处，同时最低点位于尺骨冠突1/2高度处以下，本组21例(52.50%)(见图6)；第3类：尺侧副韧带前束止点最高点位于尺骨冠突1/2高度处以下，本组10例(25.00%)(见图7).尺侧副韧带前束止点不同位置的分布见表1.

表1 尺侧副韧带前束止点不同位置的分布Tab.1 Distribution of different positions of the anterior

图5 尺侧副韧带止点在冠突1/2高度处上方Fig.5 The stop point of the ulnar collateral ligament located above 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

图6 尺侧副韧带止点在冠突1/2高度处Fig.6 The stop point of the ulnar collateral ligament located at 1/2 of the height of the ulnar coro- noid process

图7 尺侧副韧带止点在冠突1/2高度处下方Fig.7 The stop point of the ulnar collateral ligament located below 1/2 of the height of the ulnar coronoid process

2.2 解剖标本上各标记点至基线垂直距离的测量值

表2 解剖标本上各标记点至基线垂直高度的测量值

3 讨 论

近年来，大多研究[8-10]将尺侧副韧带及尺骨冠突的研究与解剖学单独区分开来.在肘关节中，尺骨冠突和尺侧副韧带二者所起的作用相辅相成，在解剖学及生物力学方面二者的联系同样密不可分，故本研究重点将尺骨冠突与尺侧副韧带联系起来，旨在于通过对二者关系的解剖学研究，为临床肘关节“恐怖三联征”患者根据尺骨冠突骨折线的位置判断尺侧副韧带有无损伤提供参考依据.

3.1 尺侧副韧带前束与尺骨冠突的解剖关系

尺骨冠突在肘关节中具有重要的骨性支撑作用，作为尺骨的一部分其外观较容易辨认，冠突按解剖学形态分为尖体两部，前外侧和前内侧两面.尺骨冠突向前内侧形成自身的骨性突起被定义为冠突前内侧面，四部分结构当中前内侧面与尺侧副韧带前束的关系紧密，目前公认尺侧副韧带前束止点位置止于尺骨冠突前内侧面，只是其止点位置的名称各专家学者称谓不一.本实验通过对40例肘关节“骨-韧带”标本进行解剖学分析，证实尺侧副韧带前束止点均位于尺骨冠突前内侧面，与目前学者公认的结论相一致.DOORNBERG J N等[11]研究表明：在尺骨冠突尖体两部，前内侧面最容易发生骨折，当尺骨冠突前内侧面发生骨折时附着在其上面的解剖结构即尺侧副韧带前束常常被累及，此结论可间接证明尺骨冠突骨折较容易导致尺侧副韧带损伤.

3.2 尺骨冠突骨折与尺侧副韧带损伤的关系

尺侧副韧带前束止点位置的相关研究近年来国内外报道较多，但目前对于前束止点的相关研究而言，通过解剖学参数的测量可更加精准化定位尺侧副韧带前束止点的位置，进一步明确前束与其止点所在的尺骨冠突的关系，此类研究报道非常少见.本研究的重点在于通过测量得出尺骨冠突的高度，尺侧副韧带前束止点最高点和最低点分别至基线的垂直高度，分别与1/2冠突高度进行比较，再将本研究的40例肘关节标本分为3类：第1类，尺侧副韧带前束止点的最低点位于尺骨冠突1/2高度处以上；第2类，尺侧副韧带前束止点的最高点和最低点跨越尺骨冠突1/2高度处；第3类，尺侧副韧带前束止点最高点位于尺骨冠突1/2高度处以下.本实验研究结果与王友华等[12]研究结果不完全一致，但与尺侧副韧带前束止点最高点及最低点跨越尺骨冠突1/2高度处所占比例最高的结论相一致.通过以上结果不难看出，当发生尺骨冠突骨折时，尺侧副韧带损伤是否与其共同发生，这主要取决于骨折块累及的高度.当仅有冠突尖骨折时，尺侧副韧带损伤的可能性小.

3.3 肘关节“恐怖三联征”中对尺侧副韧带有无损伤的判断

尺侧副韧带损伤中复合性损伤的概率明显高于单纯形式的尺侧副韧带损伤.目前有学者[13]建议临床工作中对于肘关节“恐怖三联征”患者除去极少数符合保守治疗的条件以外，其余均采取手术治疗，手术中必须对治疗尺侧副韧带损伤给予高度重视[14].为准确判断肘关节是否合并尺侧副韧带损伤，我们可以利用尺骨冠突与尺侧副韧带前束解剖学关系的相关性，通过X线片、CT平扫加三维重建、MRI等影像学资料观察尺骨冠突骨折线的位置，以此来判断尺侧副韧带有无损伤.本研究通过解剖学观察发现，40例标本中尺骨冠突尖体两部及内侧面是前束止点组织结构分布与附着位置.尺侧副韧带前束止点的最高点位于尺骨冠突1/2高度处以上，同时最低点位于尺骨冠突1/2高度处以下所占比例最高，前束止点在尺骨冠突1/2高度上方及下方各占一定比例.

综上所述，当肘关节尺侧副韧带前束止点的最低点超过尺骨冠突1/2高度处时，可以将尺骨冠突骨折线的位置作为判断肘关节尺侧副韧带有无损伤的参考依据.因此，当肘关节“恐怖三联征”尺骨冠突骨折线达到或超过原尺骨冠突1/2高度处时，尺侧副韧带损伤的可能性大，应常规行肘关节内侧入路探查修复尺侧副韧带，以恢复肘关节稳定性.