经导管封堵卵圆孔未闭预防卒中复发的研究进展

孙丽杰 李静

100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是由于婴儿出生后心房原发隔与继发隔未能紧密闭合而形成的连接左右心房的通道，在人群的发生率大约为25%[1]。部分PFO与卒中、偏头痛、减压病、高原肺水肿等疾病有一定关系，约50%的隐源性卒中(cryptogenic stroke，CS)患者同时合并PFO[2]。来自静脉系统的栓子“逃过”肺循环的溶解，从右心系统进入左心系统继而引发体循环栓塞事件的现象称为反常栓塞(risk of paradoxical embolism，RoPE)[3]，PFO增加了RoPE发生机会。以往此类患者多采用抗凝药物保守治疗。20世纪90年代首次研究PFO封堵预防卒中复发，但其治疗效果一直存在争议。最新几项大型随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)结果公布，肯定了PFO封堵预防卒中复发的有效性。本文通过对几项RCT的简单分析进一步讨论PFO封堵的有效性和安全性，结合RCT和其他研究对PFO封堵获益人群的特征、术后管理等方面简要综述。

1 PFO封堵安全性和有效性

1.1 阴性结果试验

CLOSUREⅠ试验[4]纳入990例CS或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者，将其随机分入封堵治疗组和药物对照组(使用华法林或阿司匹林由医师视情况决定)，术后平均随访2年。但该试验存在两方面问题，一方面封堵组使用的Star Flex封堵器导致手术成功率较其他类型封堵器低(89.4%)，术后6个月存在明显残余分流患者偏多(14%)，术后房颤发生率较对照组也明显偏高(5.7%比0.7%，P<0.001)[5]；另一方面在入组患者筛选上，两组患者高血压(34%比28%)和高血脂(47%比41%)患病率偏高，对卒中复发患者分析发现，反映动脉粥样硬化的指标明显升高，如体质指数、高血压、糖尿病、缺血性心肌病[6]。这引发了对此类患者卒中的原因是否与PFO相关的怀疑。最终，该试验并未证实封堵治疗和药物治疗预防PFO患者卒中再发效果的差别。

PC试验[7]纳入414例CS、TIA和系统性栓塞患者，对照组设置与CLOSUREⅠ试验类似，平均随访4年。该试验使用Amplatzer封堵器，手术成功率较CLOSUREⅠ试验明显增加(95.9%)，术后残余分流减少(4.1%)。该试验纳入系统性栓塞等非脑栓塞事件的PFO患者，扩大了封堵适应证范围。……