经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的临床分析

梁雨，冷宗祥

[1.吉林省人口生命科学技术研究院(吉林省生殖保健医院) 妇产科，吉林 长春 130000；2.吉林省妇幼保健院(吉林省产科质量控制中心) 妇产科，吉林 长春 130000]

宫颈机能不全是导致妊娠中晚期流产、早产的常见病因之一，目前临床治疗宫颈机能不全的主要手段为宫颈环扎术，以经阴道宫颈环扎术最为常见[1]。宫颈环扎术可以加强宫颈管的张力，协助宫颈内口承担宫腔内压力及胎儿附属物的重力，阻止宫颈口扩张，延长孕周，增加胎儿存活几率，改善妊娠结局。本文通过回顾性分析不同孕周、手术时机治疗宫颈机能不全对分娩孕周及胎儿存活率的影响，总结治疗经验，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2020年2月在吉林省妇幼保健院( 吉林省产科质量控制中心) 住院，行经阴道宫颈环扎术，并已结束分娩的患者共346 名。其中预防性宫颈环扎159例，紧急性宫颈环扎187例。患者年龄21 ～40 岁，平均(31.11±3.68) 岁。妊娠次数为1 ～6次，平均(2.25±1.03) 次。其中初孕患者80例，自然流产史的患者209例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1) 宫内妊娠，单活胎；(2) 经阴道彩超提示宫颈长度＜25 mm 或宫颈内口呈“Y”型、“V”型、“U”型扩张；(3) 既往有流产、早产病史。

排除标准：(1) 流产不可避免；(2) 胎膜已破；(3)胎儿畸形、死胎；(4) 孕妇有发热、存在感染征象；(5)孕妇患有严重的内外科疾病，不宜继续妊娠。

1.3 方法

1.3.1 术前准备

术前提检血、凝血常规、肝肾功、心电图等，还需检测CRP，阴道分泌物检查，支原体、衣原体、B-链球菌、经阴道宫颈彩超，没有手术禁忌条件进行手术，对于紧急性宫颈环扎，术前、术后可应用抑制宫缩药物。

1.3.2 手术方法

本研究患者均采用McDonald 方法进行宫颈环扎，排空膀胱，取膀胱截石位，头低臀高，置窥器充分暴露宫颈，暴露困难时可使用阴道拉钩，靠近阴道穹隆部宫颈内口处，4 点处进针，2 点处出针；10 点处进针，8 点处出针；勒紧环扎带，6 点处打结。缝针以穿透宫颈组织2/3 为宜，不穿透黏膜层，缝合完成后打结，线结松紧以闭合宫颈管为宜。

残余宫颈较短或宫口扩张( ＜4 cm)，胎囊已凸出宫颈外口，甚至有因胎囊遮挡不能完整暴露宫颈，需由助手持带有碘酒棉球或纱条的卵圆钳向宫腔内还纳胎胞，暴露宫颈，术者持卵圆钳轻轻向外钳夹宫颈，逐步缝合，还纳胎囊时切勿用力过度，避免造成胎膜破损，打结时缓慢退出宫腔内堵塞胎囊的卵圆钳，不可突然撤出。

1.3.3 术后治疗

(1)保持外阴干燥、清洁，避免便秘及增加腹压；(2)如有宫缩，应用宫缩抑制剂；(3) 必要时应用抗生素预防感染，并严密监测相关感染指标；(4)监测孕妇体温、宫缩、阴道流液、胎心情况；(5)术后第2 天检查内诊、宫颈彩超、血常规、CRP 等，病情稳定出院；(6) 门诊监测宫颈情况；(7)孕期无异常，妊娠37 周左右拆除缝线；若孕期出现规律宫缩、胎膜早破、感染等情况，根据病情，随时拆除缝线。

1.4 观察指标

不同手术时机下宫颈环扎术对妊娠分娩孕周及胎儿存活率的影响。

1.5 统计学处理

使用excel 进行数据整理，SPSS 18.0 对数据进行统计分析，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 预防性宫颈环扎术与紧急性宫颈环扎术疗效比较

预防性环扎组胎儿存活率、足月率均高于紧急性环扎组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 预防性宫颈环扎术与紧急性宫颈环扎术疗效比较

2.2 紧急性宫颈环扎手术中，宫颈不同状态时手术疗效比较

宫颈短缩孕妇胎儿存活率、足月率均高于胎囊凸出孕妇，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 紧急性宫颈环扎术疗效比较

2.3 不同孕周行紧急性宫颈环扎术的疗效比较

孕20 周前行宫颈环扎术胎儿存活率、足月率均高于孕20 周后手术，但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。孕24 周前行宫颈环扎术胎儿存活率、足月率均低于孕24 周后手术，但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表3 孕20 周前与孕20 周后紧急性宫颈环扎术的疗效比较

表4 孕24 周前与孕24 周后紧急性宫颈环扎术的疗效比较

2.4 自然流产次数对宫颈环扎疗效的影响

有1 次自然流产史的孕妇，胎儿存活率、足月率均高于自然流产史≥2 次的孕妇，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 自然流产次数对宫颈环扎疗效的影响

3 讨 论

宫颈机能不全是指妊娠未足月前，在无宫缩、无腹痛及其他流产诱因的情况下发生的宫颈进行性短缩、展平、扩张，不能继续维持妊娠，从而导致流产或早产。病因分为先天性宫颈组织发育不良和后天性宫颈损伤，后天性宫颈损伤主要为分娩和引产造成的宫颈裂伤、反复机械性宫颈扩张、宫颈过度治疗、宫颈锥切等。现临床对于宫颈机能不全的诊断缺乏明确标准，主要依靠病史、临床表现及超声检查，在排除其他流产因素(如宫缩、感染、胎盘因素、胎膜早破、外力碰撞等)后方可诊断。宫颈短缩常见于18 ～22 周，宫颈长度开始测量的时间应为14 ～16 周，宫颈长度的临界值为25 mm，非孕期用7 号宫颈扩张器评估宫颈情况[2]。目前，宫颈环扎术按手术方式分为经阴道宫颈环扎术、经腹宫颈环扎术、腹腔镜下宫颈环扎术，其中经阴道宫颈环扎术临床应用较为广泛。按手术目的分为：预防性宫颈环扎术和紧急性宫颈环扎术。

预防性宫颈环扎术最佳手术时机为14 ～16 周，择期手术阴道准备时间充足，降低感染等并发症的发生，其疗效优于紧急性宫颈环扎术[3]，如既往有宫颈机能不全病史的孕妇，应尽早行预防性宫颈环扎术。多位学者研究表明[3]，紧急性宫颈环扎术与单纯卧床保胎治疗相比，分娩孕周及胎儿存活率均有提高，可作为宫颈机能不全治疗不及时的补救措施。而手术时宫颈情况尤其是宫颈外口情况与妊娠结局密切相关，胎囊凸出后的手术难度增加，羊膜囊还纳时增加了宫内感染、胎膜早破等风险，故宫颈缩短程度越小，手术效果越好，术后并发症越少。但在实际临床工作中，大多数需要行紧急性宫颈环扎术的孕妇没有自然流产病史，部分患者仅为常规孕检时彩超提示宫颈管缩短，伴有宫颈内口“Y”型、“V”型、“U”型扩张，或仅出现少量阴道流血，无明显腹痛等症状，内诊发现胎囊凸出。对于这类急诊患者，应做好术前评估，合理应用宫缩抑制剂、抗生素，尽快手术。如果宫缩不能得到有效控制或宫口开大超过4 cm，宫颈环扎术不但不能阻止流产，反而会导致宫颈裂伤，故对于流产不可避免的孕妇，不宜强行手术治疗。

本文在紧急性宫颈环扎术中，分别比较孕20 周前后、孕24 周前后行宫颈环扎术，胎儿存活率、胎儿足月及早产率，差异无统计学意义。考虑随着医学发展和新生儿重症监护救治水平的提高，越来越多的早产儿、超低体重儿经抢救、治疗后可以存活下来。所以对于宫颈短缩或胎囊凸出的孕妇，应尽早手术延长孕周，为促胎肺成熟争取时间，增加胎儿出生后的存活率，改善预后。

陈建虹[4]等指出既往1 次晚期自然流产史患者分娩孕周、新生儿预后优于既往2 次晚期自然流产史患者，与本文结论相同。对于多次自然流产史的患者，王洪萍[5]等指出非孕期腹腔镜手术在延长孕周疗效优于经阴道手术。但腹腔镜手术弊端在于如妊娠过程中出现流产、胎儿畸形等异常情况，需腹腔镜下拆线后引产，增加了患者的身体创伤及经济负担。

综上所述，宫颈环扎术对延长孕周，提高胎儿存活率的疗效。但在临床工作中，应严格把握手术指正，规范操作，术后定期随访，减少不良反应及并发症的发生。