浅析公立医院成本核算精细化管理对策

张雨祝 张敬芝 段绪坤

摘 要：医院成本精细化管理是我国医疗体制改革成功的关键。为夯实医院经济管理基础，规范经济行为，提升经济管理水平和运行效益，促进管理模式从粗放式向精细化转变，必须推动医院成本核算管理精细化。本文从公立医院成本核算精细化管理的重要意义展开分析，针对A医院成本核算精细化管理过程中存在的问题，提出A医院开展成本核算精细化管理的对策，以加强医院成本管理信息化建设，提高医院经济运营效率和精细化管理水平，为公立医院的可持续发展打下良好基础。

关键词：公立医院;成本核算精细化管理;运营管理

一、公立医院成本核算精细化管理的重要意义

（一）是“公立医疗机构经济管理年”的重要事项

2020年6月28日，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》，通知中要求各公立医院重点围绕成本管理环节，坚持补短板强弱项，健全全成本核算体系，推进形成经济管理价值创造，提高业务活动和经济活动的质量效益。2021年1月26日，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合下发《关于印发公立医院成本核算规范的通知》国卫财务发〔2021〕4号，旨在引导和推动公立医院高质量发展，推进成本管理模式加快转变，进一步提高医院成本管理科学化、规范化、精细化、信息化的水平。公立医院为做好“公立医院机构经济管理年”活动以及满足公立医院成本核算规范要求，必须加强医院成本核算精细化管理，实现全成本核算过程，压缩非必须成本，规范医院经济活动和财务行为。

（二）是公立医院可持续发展的基本要求

随着国家医疗体制改革持续深化，公立医院取消药品加成，耗材实行零差价，公立医院补偿渠道减少。疫情突如其来，各公立医院防疫成本陡增，床位使用率大幅下降，医疗收入明显减少。公立医院面对外部环境的变化和挑战，必须提高自身竞争力，科学的管理良好的经济运行状况可以促进医院持续发展。公立医院要强化公益性，自身又要谋发展，那其中成本精细化管理就显得尤其重要，严格控制成本平衡收支是医院可持续发展的基本要求。

（三）是公立医院财务管理改革的方向

传统的财务管理体系较为落后，涉及的方面主要包括会计核算和财务数据分析。按照深化公立医院改革相关文件的要求，公立医院财务管理内容变得广泛，除了基础的会计核算，同时也涉及财务预算、内部控制、人员绩效等成本管理内容。加强成本精细化管控，提高成本管控意识，降低医疗服务成本是适应公立医院财务管理改革的方向，是实现医院优质、高效、低耗运行的重要手段。

二、A医院成本核算精细化存在的问题

（一）成本核算单元不统一

医院的成本核算单元是基于医院业务性质、自身管理特点和医院管理需要划分的成本核算基础单位。成本核算单元是能够单独计量所有收入，归集各项费用最小的单元。由于医院存在大量的信息系统，各信息系统搭建的时间和历程不尽相同，系统的数据就难以规范统一。就A医院而言，HIS系统中科室编码设置最小单元细分到每个病区和门诊诊室，财务总账系统中科室编码设置最小单元核算到每个临床、医技科室和职能处室。人力资源系统科室编码设置最小单元细分到每个科室。三个系统中科室编码不统一，科室单元分类设置也不统一。这就使得在医院在进行成本数据归集和分摊过程中出现了失真的现象，也容易产生成本数据归集不完整的情况发生。

（二）成本核算内容不全面

按照成本核算的不同对象，可分为科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本、按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRG）成本。A医院目前开展了科室成本、诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本等内容的核算，尚未开展病种成本和DRG成本核算。由于单病种诊疗过程存在诸多不确定性因素，很多病种的临床路径不清晰等原因，导致医院开展病种成本和DRG成本存在一定的困难。随着医改的不断深入，在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中明确提出要开展DRG付费试点，随着试点的深入，DRG成本核算在今后的探索和实践中必将更为全面、精准和成熟。公立医院只有准确精细计算出每一个DGR病组的成本，才可以提高资源利用效率、明确下一步医院发展方向。

（三）缺乏成本核算的控制与分析

事前成本数据归集和计算，事中对成本数据的分析与控制，事后成本绩效评价与考核是一个完整的成本核算流程。A医院注重成本数据的计算，忽视了对成本核算的控制与分析。在成本核算控制方面，A医院缺乏风险管理机制，缺少大型设备成本运行效率分析，风险评估意识不强。在成本数据分析方面，没有进行成本数据的深入对比和分析，同一个科室开展同一个医疗服务项目，成本存在较大时没有从差异源头进行查找，因此成本控制并没有发挥出实际的功能，无法通过有效途径降低医院运行成本。

三、提高成本核算精细化管理的措施

（一）统一核算单元编码

成本数据采集来源于不同的系统，医院系统内部之间需要统一核算单元编码才能保证数据同源和完整。医院按照科室成本核算单元内容，将科室成本核算单元分为临床服务类科室、医疗技术类科室、医疗辅助类科室和行政后勤类科室，其中临床服务类科室又分为门诊临床科室和住院临床科室。科室编码按照《公立医院成本核算规范》要求，设置三级编码，第一级用1-5五个数字代表，1代表门诊临床科室，2代表住院临床科室，3代表医技科室，4代表医辅科室，5代表行政后勤科室。在一级分类基础上，按照临床一级学科、和临床一级学科同级别单元类别进行编码和命名。按照临床二级学科、和临床二级学科同级别单元类别进行编码和命名。将设置的科室编码与医院HIS系统、物流系统、财务系统、成本核算系统一一对照统一，保证成本数据准确真实。

（二）加强多种成本核算方法的应用

当量系数成本的方法原理和实际操作流程都比较简单易懂，在我国医疗机构中应用时间较长范围较广的一种成本核算方法，也是很多公立医院尝试成本核算的第一选择。当量系数成本法应用的关键是要选取一个成本项目作为基本当量项目，并将该成本项目当量系数设为1，再将科室内其他成本项目与标准成本项目消耗的成本要素量（占用的人员时间、房屋设备、操作时间、物资耗费、消耗的能源量等）进行比较，分别确定各成本项目当量系数。成本比例系数法也是医疗机构成本核算常用的一种核算方法，其核算关键是对不同医疗服务设置不同的成本分摊系数，比如人员经费的分摊系数可以以工作时间进行分摊，房屋折旧费用按占用面积也可以采用床位数作为分配参数，其他费用可以按开单收入或者工作量确定成本分摊系数。作业成本法是计算医疗项目成本和病种成本的基本成本核算方法，与传统的比例系数法和约当产量法计算方法相比，作业成本法分配的间接费用更加精确合理，成本计算结果更为准确，但是缺点是成本核算工作量大。作业成本法是根据已经确定的作业，确定作业动因，再将科室成本消耗合理分配至各项医疗服务项目中。因此，医院要加强多种成本核算办法的应用，根据不同成本核算方法的适用条件开展科室成本、医疗服务项目成本和病种成本的核算，促进医院更好地开展成本精細化管理工作。