黑匣子思维为什么很重要

罗振宇

2005年3月，37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术，主刀医生有30多年的从业经验，麻醉师也有16年的工作经验，事先没人觉得这会出什么问题。

可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸，主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”，从喉咙中插入氧气管，可怎么插也插不进去。试了几次，伊莱恩的情况越来越危急。这时可以切开气管，从脖子把氧气管接进去。护士跟主刀医生说，切气管的设备都已准备好了。

主刀医生不甘心，说：“让我再试试。”

他又试了几次，还是不成功。这时抬头一看，坏了，时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的气管，已经来不及了，缺氧时间太长，伊莱恩的大脑已遭破坏，成了植物人。

这是一个故事，我们再讲另一个故事。1978年12月，美国联合航空公司173号航班从纽约起飞，要在波特兰市降落。

降落前，在放起落架时，突然传出一声巨响，发生剧烈震动，指示灯显示，前起落架没放下。机长反应很快，马上把飞机拉起来，一边在机场上空盘旋，一边想办法。机械师提醒他说，飞机只剩5%的油。机长很有经验，说5%的油至少还能飞15分钟，当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。对机长这样的老手来说，起落架没放下，他照样能安全降落，但他不想冒险。

飞机不断盘旋，机长不断想办法，正琢磨着，一看表：坏了，15分钟时间到了。结果飞機坠毁，好在机长技术高超，实施了迫降，只有10人遇难，但这也是一次重大空难。这两桩意外事件发生在不同领域，但有很多共同点，比如都是老手翻车，都属于低概率事件。……