低钠血症伴脑桥中央髓鞘溶解症1例报道

李 茹，田晋生，王建红，任 毅，杨 静

低钠血症是指血清钠<135 mmol/L的一种病理生理状态，是临床常见的水盐失衡类型，住院病人发生率为15%～30%[1]。尽管轻度低钠血症症状较轻，但严重低钠血症及过快纠正可能对神经系统造成不可逆损伤[2]。老年人群常见低钠血症，应重视其诊治[3]，与多种不良临床结局相关，包括死亡率增加、住院时间延长、跌倒和骨折等[3-4]。脑桥中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis，CPM)是低钠血症病人罕见且凶险的不良结局之一，病人多于发病后数日至数周内死亡，易误诊、漏诊。因此，提高对这一疾病的认识显得尤为重要。现将我院收治的1例低钠血症伴CPM病人报道如下。

1 资 料

病人，男性，79岁，主因“22 d内摔倒2次，意识障碍15 d”入院。病人入院前22 d外出时无明显诱因摔倒，完善头颅CT未见责任病灶；入院前18 d出现感冒，伴恶心、纳差、发热，最高体温达38 ℃，自行口服小柴胡颗粒，效果欠佳，入院前15 d再次摔倒，呈嗜睡状态，于当地医院发现重度低钠血症(血清钠103 mmol/L)，给予静脉补钠(具体方案不详)，入院前13d纠正血清钠至140mmol/L，病情未改善，出现呼吸衰竭合并休克，就诊于我院急诊科，给予紧急气管插管+呼吸机辅助呼吸、去甲肾上腺素+多巴胺维持血压等措施，后经重症医学科入院。否认既往高血压、糖尿病及垂体疾病、脑血管病史，无手术史、长期酗酒史，发病前无剧烈运动、明显烦渴。平素注意养生、限盐饮食，无特殊疾病家族史。

入院后查体：体温38.3 ℃，心率102次/min，呼吸19次/min(呼吸机辅助)，药物维持血压135/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律不齐，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，四肢肌张力减弱，病理征未引出，双下肢轻度水肿。辅助检查：血钾4.34 mmol/L，血钠139 mmol/L；血常规：白细胞计数16.2×109/L，中性粒细胞百分比96.1%，血小板计数145×109/L，血红蛋白98g/L；降钙素原0.432 ng/mL；血气分析示酸碱度7.38，二氧化碳分压39.6 mmHg，氧分压56 mmHg，乳酸2.8 mmol/L；胸部CT示双肺感染性病灶，双肺胸腔积液。详见图1A、图1B。入院后根据以上表现诊断为重症肺炎，按照重症肺炎诊疗原则[5]，予以抗感染及营养支持治疗，入院后1周复查感染指标较前明显好转，胸部CT显示感染病灶明显较前减轻，玻璃积液较前减少(见图1C、图1D)，但病人意识无明显改善。进一步完善头颅MRI，可见脑桥斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR像和DWI像示高信号影(见图2)，考虑CPM，给予免疫球蛋白每日20 g，连续治疗5 d；治疗后效果差，最终家属放弃治疗。

图1 治疗前后胸部CT图像

图2 头颅MRI图像

2 结 果

低钠血症是临床常见的水盐失衡类型，根据发生时间分为急性低钠血症和慢性低钠血症，治疗方案存在较大差异。《老年病人低钠血症的诊治中国专家建议》指出：低钠血症按时间分类，<48 h为急性低钠血症；≥48 h为慢性低钠血症；若不能明确低钠血症存在时间，排除引起急性低钠血症的因素后，建议考虑为慢性低钠血症[3]。机体通过渗透压感受器感受血钠浓度变化从而进行适应性改变，瞬时受体电位香草酸亚型4(TRPV4)受体已证实与人体低钠血症相关，TRPV4P19S基因多态性阳性的健康老年人较无基因多态性病人更易患轻度低钠血症[6]。急性低钠血症对大脑的影响可能较严重的，可导致病人永久性残疾和死亡，故应快速纠正[7]。慢性低钠血症应限制补钠速度，否则易发生CPM[2，7]。CPM是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的致死性疾病，组织学表现为对称性脱髓鞘伴胶质细胞增生，但神经元相对完好。从病理生理角度分析，除脑桥外，较多部位被发现，故将CPM和脑桥外髓鞘溶解(extra pontine myelinolysis，EPM)合称为渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome，ODS)[8]。因此，低钠血症病人的最佳治疗应在权衡未治疗的低钠血症风险与因纠正低钠血症而导致的ODS风险后制定。

CPM多在电解质紊乱、营养不良基础上发生的。相关研究显示，常见的诱因为长期饮酒和戒酒，随着病例报道的积累表明常见的诱因是低钠血症[8-9]。郭筱华等[10]回顾性分析72例CPM病人，其中居首位的诱因是各种原因导致水电解质平衡紊乱(特别是低钠血症)及快速纠正史(54.0%)，其次是酒精中毒(26.3%)，还包括垂体危象、放疗后、糖尿病、垂体瘤术后等。动物模型证实，血清钠逐渐升高组、未纠正的低钠血症组、注入高渗盐水的正常血钠血症组均未发生髓鞘溶解，但低钠血症迅速纠正48 h后动物出现瘫痪[11]。一项单中心回顾性研究显示，重度低钠血症病人血钠最初4 h内的快速增长可能对CPM的发生具有重要影响[12]。低钠血症不是CPM的直接原因，而慢性低钠血症纠正过快是导致CPM的原因。慢性低钠血症发生时脑细胞通过容量敏感释放通路释放有机渗透剂，从而适应低渗状态，同时渗透剂转运体下调，使得脑内有机渗透剂恢复需要1周或更久。一旦低钠状态迅速纠正，血浆渗透压快速升高造成脑组织脱水继发脱髓鞘[2]。

临床中低钠血症性病程较长，实际持续时间尚不明确，排除急性病因后应考虑为慢性低钠血症。本例病人为老年男性，平日长期限盐饮食，无明显诱因出现2次摔倒后发现重度低钠血症(血清钠103 mmol/L)，发病前无手术、烦渴、剧烈运动等是引起急性低钠血症的因素，考虑为慢性低钠血症，分析第1次摔倒时较大程度已发生低钠血症。2 d内血清钠升高了37 mmol/L，既往无长期酗酒史、糖尿病、垂体病变及其他可能引起CPM的因素，故推测该病人CPM是由于低钠血症过快纠正引起的。具有CPM高危因素的病人，任意24 h血钠纠正不应超过5 mmol/L[3]。

临床CPM症状表现为双相性：最初是由于低钠血症引起的低钠性脑病，表现为头痛、嗜睡、癫痫样发作甚至昏迷等，这些症状常随着血清钠纠正而好转，纠正血钠后2～3 d出现构音障碍、吞咽困难、进行性四肢瘫等脱髓鞘症状，进一步发展为闭锁综合征。并非所有病人均出现双相性症状[13]，部分病人无明显临床症状[14]。本例病人从无明显诱因摔倒至嗜睡再到昏迷，病情持续进展，未呈双向性表现，可能由于低钠性脑病出现髓鞘溶解症状前未改善。CPM病人症状多样性决定了临床较难诊断，易出现漏诊、误诊，因此，遇到意识障碍原因不明的病人，需警惕CPM的可能。

MRI是CPM具有确诊意义的检查方法，表现为脑桥对称性“三叉戟”“猪鼻子”样长T1、长T2信号，FLAIR呈明显高信号，扩散加权成像显示扩散受限，但MRI表现常延迟于临床表现1～2周。本例病人最初考虑为重症肺炎，感染控制后意识未好转，完善颅脑MRI符合CPM的临床特点。CPM临床表现需与脑干梗死、脑干肿瘤和Wernicke脑病等疾病鉴别。脑干梗死病人常有脑血管疾病的危险因素，病灶符合脑血管分布，一般不出现脑桥中央对称病灶。脑干肿瘤影像表现为占位效应，而CPM无占位病变。Wernicke脑病是慢性酒精中毒常见的，由于维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病，影像学典型表现为第三脑室和导水管周围对称性长T1、长T2信号影像，给予维生素B1后病变减弱或消失。

CPM病人预后极差，住院期间血清钠<115 mmol/L、低钾血症、低格拉斯哥昏迷评分是病人预后差的危险因素[15]，部分生存者遗留永久性神经损害，因此预防此病显得尤为重要。正确处理低钠血症可有效避免CPM发生，目前推荐纠正重度低钠血症第1个24 h不应超过8～10 mmol/L，之后每24 h<8 mmol/L[16-17]。若同时存在酗酒、营养不良等危险因素，纠正速度不应超过4～6 mmol/L，否则可能增加CPM发生风险[18]。发生CPM后，病人除充足的能量摄入、维持水电解质酸碱平衡、预防肺炎、压疮、血栓形成等常规治疗外，促甲状腺激素释放激素、血浆置换、单用皮质醇激素或联合血浆置换、静脉应用免疫球蛋白等均缺乏临床大样本量证据支持[8，17，19]，应避免因误诊、漏诊错过最佳治疗时机，给病人生命带来巨大威胁。

综上所述，对无诱因摔倒或无力的病人，尤其是长期限盐饮食的老年病人，医务人员需警惕低钠血症的可能。补钠期间，应遵照原则，限制补钠速度，密切观察血钠变化及病人神经精神症状。一旦怀疑有CPM发生，应尽早完善头颅MRI，若未发现异常，有必要在1～2周后再次复查，以免漏诊。明确诊断CPM后，尽早治疗，尽可能挽救生命，提高病人生命质量。